本溪市应急管理局

2020年3月9日15点15分，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂（以下简称北营炼钢厂）连铸二作业区定期检修时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

2020年4月1日市政府审议通过了《北营公司炼钢厂“3·9”机械伤害一般死亡事故调查报告》，并印发了《本溪市人民政府关于北营公司炼钢厂“3·9”机械伤害一般死亡事故结案的批复》（本政〔2020〕26号），同意事故结案。依据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）和《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》（辽政办发〔2020〕15号）有关规定要求,本溪市安委会办公室组成北营公司炼钢厂“3·9”一般机械伤害事故评估组，对事故整改措施落实情况进行评估,形成《北营公司炼钢厂“3·9”一般机械伤害事故整改落实情况评估报告》。

一、评估工作组织及开展情况

2021年3月2日，依据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》和《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》有关规定的要求，本溪市安委会办公室组织市应急管理局、市公安局、市总工会组成事故评估组，评估组通过听取事故责任单位北营公司炼钢厂事故发生后的工作情况汇报，查看了安全生产责任制及相关规章制度的制定落实情况，向相关人员了解事故发生后整改措施落实情况，并收集了相关资料等。对事故整改措施落实情况进行全面评估。

二、事故归档、备案及公布的情况

本溪市应急管理局按要求对事故案卷进行了归档，共分1卷，200页；于2020年4月3日在本溪市应急管理局官方网站对事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督。

三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

事故调查报告共对1个事故责任单位、11名责任人提出了处理意见，现已全部执行到位。

（一）对相关责任人员的处理意见的落实情况

1.在事故中死亡，免予追究责任人员（1人）

赵泽江，北营炼钢厂连铸二作业区四号连铸机丁班中包工。未严格按照弹簧机使用安全操作规程进行作业，作业中距离过近造成衣服左侧卷入弹簧机，在机械旋转绞力作用下导致窒息死亡，对本次事故负有责任。

鉴于赵泽江在事故中死亡，免予追究责任。

2.建议给予行政处分人员（共9人）

（1）梁雪峰，北营炼钢厂连铸二作业区四号连铸机丁班班长，负责丁班班组的日常安全管理工作，和赵泽江一同进行卷弹簧作业后离开，未确认赵泽江是否继续作业，未负起互保监护职责。对本次事故发生负有责任。

2020年4月29日，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂印发了《北营炼钢厂3月9日工亡事故通报》（炼钢厂字〔2020〕026号），决定给予梁雪峰撤职处分。

（2）祝旭才，北营炼钢厂连铸二作业区四号连铸机段长，负责工段的全面工作，是工段安全管理的第一责任人，对本工段机械设备危险源辨识不到位、工人违章操作未进行有效的检查和整改，对本次事故发生负有管理责任。

2020年4月29日，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂印发了《北营炼钢厂3月9日工亡事故通报》（炼钢厂字〔2020〕026号），决定给予祝旭才撤职处分。

（3）程旭，北营炼钢厂连铸二作业区机械设备点检员。负责连铸二作业区四号机的设备点检工作。对机械设备隐患排查工作不到位，未发现卷弹簧机存在安全隐患，对事故发生负有责任。

2020年4月29日，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂印发了《北营炼钢厂3月9日工亡事故通报》（炼钢厂字〔2020〕026号），决定给予程旭待岗2个月处分。

（4）朱金涛，北营炼钢厂连铸二作业区生产副作业长，指导督促作业区安全风险辨识、隐患排查工作不到位，对本次事故发生负有管理责任。

    2020年4月29日，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂印发了《北营炼钢厂3月9日工亡事故通报》（炼钢厂字〔2020〕026号），2020年5月20日本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂印发了《关于给予朱金涛行政撤职处分的决定》（炼钢发综合字〔2020〕05号），决定给予朱金涛撤职处分，本决定自2020年5月20日起生效。

（5）吴占辉，北营炼钢厂连铸二作业区设备专业工程师，负责连铸区域设备管理、维修等工作，对连铸作业区机械设备监管不到位，对设备安全隐患排查不细，对本次事故发生负有管理责任。

    2020年4月29日，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂印发了《北营炼钢厂3月9日工亡事故通报》（炼钢厂字〔2020〕026号），2020年5月20日本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂印发了《关于给予吴占辉行政记大过处分的决定》（炼钢发综合字〔2020〕04号），决定给予吴占辉行政记大过处分，本决定自2020年5月20日起生效。

（6）孙洪亮，北营炼钢厂连铸二作业区作业长，负责作业区的全方面工作，是作业区安全管理的第一责任人，对本次事故负有管理责任。

    2020年4月29日，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂印发了《北营炼钢厂3月9日工亡事故通报》（炼钢厂字〔2020〕026号），2020年5月20日本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂印发了《关于给予孙洪亮行政记大过处分的决定》（炼钢发综合字〔2020〕03号），决定给予孙洪亮行政记大过处分，本决定自2020年5月20日起生效。

（7）黄杏岗，北营炼钢厂设备管理室设备专管员，负责全厂的设备管理、维修等工作，对连铸作业区机械设备监管不到位，对弹簧机存在安全隐患未进行有效的监督检查，对本次事故发生负有管理责任。

    2020年5月20日本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂印发了《关于给予黄杏岗行政记大过处分的决定》（炼钢发综合字〔2020〕06号），决定给予黄杏岗行政记大过处分，本决定自2020年5月20日起生效。

（8）曹庆祥，北营炼钢厂设备管理室主任，负责全厂的设备管理、检修等工作，对本厂连铸作业区机械设备监管不到位，对弹簧机存在安全隐患未进行有效的监督检查，对本次事故发生负有管理责任。

    2020年4月29日，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂印发了《北营炼钢厂3月9日工亡事故通报》（炼钢厂字〔2020〕026号），2020年5月20日本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂印发了《关于给予曹庆祥行政记大过处分的决定》（炼钢发综合字〔2020〕01号），决定给予曹庆祥行政记大过处分，本决定自2020年5月20日起生效。

（9）孙昊，北营炼钢厂副厂长，负责全厂的设备、设施的管理、安全使用等工作，依法履行安全管理职责不到位，对设备隐患排查工作履职不细，对本次事故发生负领导责任。

2020年7月13日，本钢集团有限公司印发了《关于给予孙昊同志记大过处分的决定》（本钢发监字〔2020〕67 号），决定给予孙昊记大过处分，本决定自2020年5月13日生效。

3.建议给予行政处罚人员（1人）

    郭晓春，北营炼钢厂厂长，是北营炼钢厂安全管理第一责任人，依法履行安全管理职责不到位，对本次事故发生负领导责任。

2020年3月9日，本溪市应急管理局按照法定程序对北营公司炼钢厂“3·9”一般机械伤害事故郭晓春违法案进行了立案处理，2020年3月25日，经本溪市应急管理局集体讨论决定，同意对北营炼钢厂厂长郭晓春按市政府批复的事故调查报告进行处罚，下达了《行政处罚决定书（个人）（本应急罚〔2020〕执03号），对其处以上年度收入30%罚款的行政处罚（合计：贰万零伍佰元）。2020年4月14日郭晓春按规定足额缴纳了罚款，2020年4月1日，经本溪市应急管理局主要负责人审批同意结案。

（二）对有关责任单位的处理意见的落实情况

北营炼钢厂对职工安全教育培训和机械设备危险源辨识不到位，职工安全意识和自我防护意识不强，执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格，对作业现场检查排查不够，导致事故发生。

2020年3月9日，本溪市应急管理局按照法定程序对北营公司炼钢厂“3·9”一般机械伤害事故北营公司炼钢厂违法案进行了立案处理，2020年3月25日，经本溪市应急管理局集体讨论决定，同意对北营公司炼钢厂按市政府批复的事故调查报告进行处罚，下达了《行政处罚决定书（单位）（本应急罚〔2020〕执03号），对其处贰拾伍万元罚款的行政处罚。2020年5月22日北营公司炼钢厂按规定足额缴纳了罚款，2020年4月1日，经本溪市应急管理局主要负责人审批同意结案。

四、事故责任单位事故防范和整改措施落实情况

北营公司炼钢厂充分吸取了“3·9”事故的惨痛教训，在安全生产管理方面加大力度进行了整改：

（一）事故整改措施

拆除自制卷弹簧机，强化设备的本质化安全，在全厂范围内排查自制工（器）具、设备等，不符合标准坚决停用取缔。全厂范围开展“全员反违章、全员查隐患”活动，杜绝管理死角。组织开展安全工作“大排查、大整治”活动，对照安全规程及各项管理制度全方位排查整治，细化各作业流程危险源和防范措施。全厂范围内进行职工健康大排查，对健康状况不适应及岗位禁忌人员，给予调离，另行安排工作。加强各级管理人员安全履职能力培训，聘请安全专家进行安全授课，提高安全管理业务水平。加强员工安全教育培训提高全员安全意识和安全技能，杜绝习惯性违章行为的重复发生。

（二）安全措施整改落实情况

1.炼钢厂安全生产责任制管理

在2020年3月份北营炼钢厂组织各部门、作业区对现有各岗位安全生产责任制进行了修订完善，共计建立了699个岗位责任制，及时补充和完善相关内容和职责，将责任制纳入月度各岗位安全考评工作当中。本次炼钢厂安全生产责任制修订共计新增加494处、删减244处、新增安全责任制15个、删减安全责任制8个。修订后共计各岗位安全生产责任制701个。

          2.炼钢厂安全规程、安全管理制度管理

（1）针对自制卷弹簧机，强化设备的本质化安全，立即组织拆除，在全厂范围内排查自制工（器）具、设备等，不符合标准坚决停用取缔。对生产使用弹簧冷料组织外部进行弹簧采购工作，原制定的卷弹簧机相关规程废止。炼钢厂对各岗位安全操作规程按照班组岗位讨论、作业区相关人员起草修订、管理室评审、安委会审批的流程，自下而上全员参与完成了“炼钢厂2020Ⅱ版安全规程”的修订工作，制作3个炼钢厂安全规程总册、15个安全规程分册，8月15日报备集团安监部，从2020年9月1日正式实施。

（2）对原部分设备安全管理制度进行了修订，依据本钢集团新修订相关制度，对照完善和修订了炼钢厂部分安全管理制度，共计修订和新增共计10项安全、消防管理制度（含安全履职标准）。

          3.炼钢厂危险源辨识管控

          针对设备设施安全管理，对炼钢厂现有各类设备设施危险源重新梳理，组织相关设备、点检人员参与梳理辨识工作，完善后各类危险源辨识共计3079项，其中一级2项，二级6项（实际3项：分老区3项，新区3项），三级59项，四级1225项，五级1787项，对照危险源做好预防管控措施。

4.事故后隐患排查工作

针对“3·9”事故，炼钢厂对设备防护、设备使用、各类生产检修作业规范、劳动保护用品佩戴情况重新整治和排查。炼钢厂组织对查处各类问题76项，已督促整改及做好内部整治；同时做好每月各级隐患问题整治排查活动的长期开展。

5.安全培训管理

针对各级责任人炼钢厂组织进行安全教育，对各单位组织全员学安全规程培训活动，在2020年5月份针对炼钢厂安全管理状况，开展对基层管理人员及安全管理人员培训工作，重点对管理人员的安全管理水平和业务知识、基础管理知识、常用安全管理制度知识、现场生产及检修管理知识、危险作业管理知识进行培训活动，从而提高各基层管理人员安全管理水平和安全业务知识掌握和运用能力。对原有安全教育制度进行完善和修订，明确各级部门及作业区安全教育职责，细化安全教育培训课时、教育方向。根据新员工“白帽子”岗位需要，制定不同阶段的安全教育培训内容及评价办法。安全培训内容紧贴岗位实际，注重要理论联系实际，侧重安全技能和实际操作；考核过程严肃认真、不走过场，杜绝流于形式的任何做法；考核采取奖优罚劣、延长实习期等措施。建立健全安全教育培训管理档案。

6.应急管理及处置方案、演练管理

（1）炼钢厂针对“3·9”事故，对现有应急预案重新完善，明确各级部门安全职责和应急管理责任；完善应急处置，具体制定有效的处置方案。

（2）利用2020年下半年对事故单位组织进行了机械伤害的应急演练工作。此次演练基本达到预期演练目的，员工对事故预案演练的内容和目的能够熟练掌握，对演练过程中各部门之间沟通衔接上存在的不足，重新细化规范，在今后逐步改善，通过演练来提高员工的事故应急处置和逃生技能。

7.安全投入管理

（1）对生产使用弹簧冷料组织外部进行弹簧采购工作，每月使用8吨以上（每吨4715元），共计月度投入成本约37720元，每年投入资金费用约452640元。

（2）2020年安全投入费用情况。对安全教育培训、宣传费用、安全消防材料申报、防护用品采购、保健费用、劳动保护用品等，炼钢厂共计投入费用425万余元。

8.互保协议管理

    每年年初，组织各班组、工段，对厂内职工签订安全互保协议，保证互保到人，不落一人。

9.进行职工健康大排查

    炼钢厂对职工身体状况进行排查，对排查出117人岗位禁忌人员给予调离，并另行安排新的工作。

五、对评估发现的问题的整改落实情况

评估组通过评估，认为相关单位均能按照事故调查报告的要求，认真落实责任追究和整改措施，但事故责任单位在机制健全方面仍存在一定不足，提出如下建议：

一是进一步修订健全安全生产责任制及机械设备隐患排查制度，强化过程管理，真正将安全生产各项要求落到实处。二是加强对职工安全教育，作业人员严格执行安全操作规程。要严格落实岗前安全培训等制度，加强安全生产检查和事故隐患排查整治。

六、评估组评估意见

评估组经综合评估后一致认为，北营公司炼钢厂能严格执行《安全生产法》等规定，依据市政府批复意见，对单位及责任人员作出相关处理，未发现不按规定落实责任追究的问题；北营公司炼钢厂能认真汲取事故教训，按照事故调查报告的要求建章立制，进行事故各项责任追究和防范措施整改，有效提升了安全管理水平。北营公司炼钢厂基本落实了事故调查报告责任追究和整改措施要求。