本溪市应急管理局

2023年10月29日8时30分左右，陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司驻本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿项目部在本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿主斜坡道-32米分段水平11号出矿川切割槽处发生一起冒顶片帮事故，造成李某某死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第62号）等相关规定，本溪市对该起事故进行提级调查。经本溪市政府批准，市应急管理局会同市公安局、市总工会及相关部门人员组成本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿“10·29”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称“事故调查组”），对此次事故展开调查，邀请市纪委监委介入调查，并聘请有关专家成立技术组参加事故调查。

事故调查组坚持“四不放过”的原则，对事故现场进行勘查、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。经调查认定，本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿“10·29”一般冒顶片帮事故系一起因作业人员对顶板风险辨识不到位，安全思想麻痹、松懈造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.发包单位基本情况

本溪矿业有限责任公司2009年12月30日取得了本溪市溪湖区市场监督管理局颁发的《营业执照》。本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿2013年4月3日取得了省国土资源厅颁发的《采矿许可证》。

本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿2021年10月14日取得了省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》。

2.承包单位基本情况

陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司2019年3月13日取得安康市市场监督管理局颁发的《营业执照》。

陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司2016年6月7日取得陕西省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》。

陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司2023年6月21日取得由陕西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。

陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司2021年2月7日取得由安康市应急管理局颁发的《安全生产许可证》。

3.相关合同签订情况

本溪矿业有限责任公司与陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司于2021年3月26日签订《本溪矿业有限责任公司井下矿斜坡道采掘工程承包合同》，有效期限：三年。项目工程名称：本溪矿业有限责任公司斜坡道开采工程施工；项目地点：本溪市溪湖区梨树沟；项目工程内容：主斜坡道采掘施工，所包含的主斜坡道各中段开拓采准工程和矿石回采及附属系统；承包范围：井下中部和南部矿体主斜坡道开拓采准、回采和附属系统，+40m以上矿柱（顶底柱和间柱）回采和空区治理，所属井下井巷维护。

本溪矿业有限责任公司与陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司于2022年12月26日签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，有效期限：2022年12月26日至2024年12月25日。工程名称：本溪矿业有限责任公司斜坡道工程施工；工程地点与范围：本溪市溪湖区梨树沟；工程承包主要内容：主斜坡道施工，所包含的主斜坡道各中段开拓采准工程和矿石回采及附属系统。协议明确了甲乙双方在施工过程中各自承担的安全责任。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿

该单位安全管理机构健全，五职矿长及专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。

2.陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司驻本溪矿业有限公司梨树沟铁矿项目部

该单位安全管理机构健全，专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。

（三）事故发生经过

2023年10月29日7时30分，陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司驻本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿项目部负责人吴某某组织召开班前会，共部署6项工作，其中重点安排-32米水平顶板较差，排险要注意安全，带班矿长王某某负责排险确认，并配1名工人辅助照明。8时左右，王某某和工人李某某（辅助照明）带着撬毛台车在主斜坡道-32米分段11号出矿川进行撬毛，8时25分左右，撬毛结束后撬毛台车撤出去其他作业面，王某某和工人李某某进入作业面由外向里进行安全确认，8时30分左右，在检查确认至11号出矿川切割槽附近位置时，切割槽边缘突发顶板冒落，一块约1.0米×0.6米×0.6米的落石将李某某砸中。王某某跑过去呼喊李某某，李某某没反应。王某某立即电话联系调度室说出事了，然后跑到-15米水平找到吴某某和袁某某进行救援。三人用撬棍将李某某身上矿石移开，把李某某抬到车上送到斜坡道井口。

（四）事故现场情况

11号出矿川掘进断面为4.0米（宽）×3.6米（高）三心拱形，顶板剥落位置在11号出矿川与切割槽相交位置附近，为一块约1.0米×0.6米×0.6米落石，受隐藏节理面切割，呈楔形坠落。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失300万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，王某某立即通过井下电话向地面调度室进行报告，并向-15米水平作业人员吴某某和袁某某等人求援。接到报告后，本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿技术负责人李某某、车间主任王某某和陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司驻本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿项目部工程技术人员石某某立即乘车到井下组织救援，并拨打120急救电话。

陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司总经理晏某某接到报告后，立即向本溪矿业有限责任公司总经理王某某进行电话报告，王某某立即向公司董事长包某某进行了电话汇报。

9时左右，陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司总经理晏某某和本溪矿业有限责任公司总经理王某某、总工程师张某某赶到事故现场组织救援。

9时30分，本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿矿长赵某向溪湖区应急管理局进行了事故上报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，王某某立即通过井下电话向地面调度室进行报告井下发生事故请求救援，接到报告后李某某、王某某和石某某立即乘车到井下组织救援。

（三）医疗救治和善后情况

9时50分左右，救援人员把李某某（死者）抬到车上运到地面，120急救车对李某某实施抢救，大约抢救10分钟后，经抢救无效后医生宣布李某某死亡。

事故发生后，陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司通知死者家属，通过与家属协商达成赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司驻本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿项目部王某某立即将井下事故情况进行上报，接到报告后李某某、王某某和石某某立即乘车到井下组织救援，并拨打120急救电话，综合分析事故应急处置得当。本溪矿业有限责任公司总经理王某某接到报告后立即向公司董事长包某某进行了电话汇报，按照公司意见，本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿矿长赵某随后向溪湖区应急管理局进行了事故上报，组织人员下井勘查并封锁了现场，综合分析事故应急处置得当。溪湖区应急管理局接到事故报告后，分别向区政府和市应急管理局进行电话汇报，市应急管理局有关人员立即赶赴事故现场，详细了解事故发生情况后形成事故简报后分别报告本溪市委、市政府、省应急管理厅、国家矿山安全监察局辽宁局，综合分析事故应急处置得当。

（五）安全监管情况

溪湖区应急管理局对上级关于非煤矿山安全生产工作的部署和会议精神及时进行传达贯彻落实，制定专项工作方案，并结合年初监管执法计划对辖区内非煤矿山企业进行了监督检查。2023年7月20日，针对该企业前期发生的两起事故，市应急管理局对溪湖区副区长、溪湖区应急管理局局长、本溪矿业有限责任公司董事长及相关负责人进行了约谈，要求深刻吸取事故教训，落实安全生产责任，切实加强外包施工单位的安全管理，尤其要进一步加强对井下生产作业时的顶板管理。2023年8月8日，国家矿山安全监察局辽宁局、市区应急管理局组织溪湖区辖区内非煤矿山企业召开溪湖区非煤矿山事故警示教育分析会，分析事故原因，要求辖区内非煤矿山企业深刻吸取事故教训。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事发巷道顶板围岩原生节理及次生结构面较发育,撬毛台车撬毛完毕后，陕西安康瑞鑫矿业有限责任公司驻本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿项目部带班矿长王某某和工人李某某（辅助照明）安全意识不强，没有认真观察前方撬毛过后顶板情况，盲目进入11号出矿川与切割槽的交汇处，一块约1.0米×0.6米×0.6米落石将李开春砸中，是事故发生的直接原因。

（一）间接原因分析

1.本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿对今年以来发生的两起顶板事故吸取教训不深刻，顶板分级管控制度落实不到位，未根据《顶板分级管理制度》《顶板、帮壁安全检查管理制度》对巷道顶板围岩地质条件变化较大、局部顶板围岩节理裂隙发育易发生围岩楔形冒落等地质条件不好顶板进行升级管理。对外包工程安全管理不到位，要求不严格，缺乏对施工单位有效监督检查。

2.陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司驻本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿项目部现场撬毛作业对深部隐藏节理面切割形成的潜在楔形危岩没有及时发现，留下顶板冒落隐患。安全培训教育不到位，工人安全意识不强，作业人员对顶板风险辨识不到位，存在麻痹、松懈思想，未能准确预判作业场所风险并采取防范措施。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

1.本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿对陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司驻本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿项目部安全管理不到位，顶板分级管控制度落实不到位，缺乏对施工单位有效监督检查，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议依法对本溪矿业有限责任公司处以人民币陆拾肆万伍仟圆（￥645,000元）罚款的行政处罚。

事故发生当天下午，按照属地监管原则，由溪湖区应急管理局责令本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿立即撤出井下作业人员，矿井停产整顿，全面开展事故警示教育，按照《全省非煤地下矿山防冒顶片帮事故专项整治工作方案》全面进行整改，整改完毕后，经溪湖区政府组织复产验收合格后方准恢复生产。

2.陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司驻本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿项目部为施工现场安全生产责任单位，负责施工现场的安全生产工作，对施工现场安全管理不到位，未及时发现事故现场撬毛作业顶板隐患。从业人员安全培训教育不到位，工人安全意识不强，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议依法对陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司处以人民币伍拾万圆（￥500,000元）罚款的行政处罚。

3.溪湖区应急管理局，负责辖区非煤矿山安全监管工作，今年以来，溪湖区发生三起非煤矿山事故，且同类事故重复发生，建议溪湖区应急管理局向溪湖区委区政府作深刻检查。

4.溪湖区政府，今年以来，溪湖区发生三起非煤矿山事故，且同类事故重复发生，建议溪湖区政府向本溪市政府作深刻检查。

（二）相关责任人处理意见

1.李某某，陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司驻本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿项目部辅助工。现场撬毛作业后对深部隐藏节理面切割形成的潜在楔形危岩没有及时发现，安全意识不强，思想麻痹、松懈，盲目进入危险区域，对事故发生负有直接责任。鉴于李开春在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2.王某某，陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司驻本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿项目部生产矿长，负责梨树沟铁矿主斜坡道采掘工程的生产和安全工作。事故发生当天现场带班，安全确认时安全意识不强，对顶板风险辨识不到位，带领李开春（死者）盲目进行危险区域，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格10日，进行顶板防控安全培训教育，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

3.吴某某，陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司驻本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿项目部负责人，负责项目部的全面工作。未有效履行安全生产职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格10日，进行顶板防控安全培训教育，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

4.晏某某，陕西安康瑞鑫矿山建设有限责任公司总经理。对所属项目部安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议依法处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

5.于某，本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿测量副总工程师，事故发生当天现场带班。对施工单位作业现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格10日，进行顶板防控安全培训教育，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

6.迟某某，本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿安全矿长，负责矿山安全生产工作。落实矿山安全生产责任不到位，对事故发负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格10日，进行顶板防控安全培训教育，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

7.李某某，本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿技术负责人，负责矿山的技术管理工作。落实顶板分级管控制度和安全技术措施不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格10日，进行顶板防控安全培训教育，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

8.赵某，本溪矿业有限责任公司梨树沟铁矿矿长，负责梨树沟铁矿的全面工作。未有效履行安全生产职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议依法处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

9.王某某，本溪矿业有限责任公司总经理，负责公司的全面工作，安全生产第一责任人。未有效履行安全生产职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议依法处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

10.张某某，溪湖区应急管理局非煤矿山监察室主任，负责辖区内非煤矿山日常安全监管工作。在监督本辖区内矿山企业落实安全生产主体责任方面存在缺失，对事故发生负有责任，建议溪湖区政府根据区有关规定予以处理。

11.白某某，溪湖区应急管理综合行政执法队队长，分管局非煤矿山监察室，负责辖区内非煤矿山日常安全监管工作。在监督本辖区内矿山企业落实安全生产主体责任方面存在缺失，对事故发生负有责任。建议白东斌向溪湖区委区政府作出深刻检查。

五、事故防范措施

（一）本溪矿业有限责任公司要深刻吸取今年以来三起顶板事故教训，认真贯彻落实省应急管理厅和国家矿山安全监察局辽宁局近期下发的《全省非煤地下矿山防冒顶片帮事故专项整治工作方案》要求，严格执行顶板分级管控制度，严格落实顶板分级管控措施，主要井巷必须实施光面爆破或进行有效支护，采准巷道必须按照顶板分级采取喷浆、挂网、锚杆等对应支护措施，严禁空顶作业。采、掘工作面开工前，要根据现场地质条件编制施工方案、制定安全技术措施，遇到地质构造破碎带、断层、节理发育等特殊情况要及时补充专项安全技术措施。强制使用掘进、撬毛、支护等机械化作业，以机械替换人工作业，有效减少人在危险区域作业时间和频次，实现本质安全。

（二）本溪矿业有限责任公司要进一步优化企业治理结构，真正落实五职矿长及工程技术人员工作职责，不得以增加公司层级等方式下放安全管理责任。进一步落实外包工程安全生产主体责任，对承包单位安全生产实施统一管理，绝不允许以包代管。要加强施工单位作业人员顶板安全管理知识、操作技能、事故案例、应急预案培训教育，增强从业人员防范顶撞事故的意识和能力，严禁违章指挥、冒险作业。

（三）溪湖区应急管理局要合理配备具有矿山相关专业的安全监管人员，细化监管措施，加大对辖区非煤矿山企业的安全监管力度，坚决有效遏制事故发生。同时，要监督指导本溪矿业有限责任公司制作今年以来三起事故警示教育片，组织全区非煤矿山企业开展事故警示教育活动，真正做到一矿出事故、全区受教育。

（四）溪湖区政府要牢固树立安全发展理念，进一步提高政治站位，深刻吸取同一企业不到一年时间重复发生三起同类事故教训，坚持“人民至上、生命至上”，清醒认识当前矿山安全生产工作的特殊性、复杂性和艰巨性，统筹好发展和安全，强化红线意识和底线思维，高度警惕个别矿山企业在高额利润驱动下，突破安全底线违法违规生产，要组织区相关部门形成合力切实采取有力措施排查和管控非煤矿山企业各类安全风险，整治各类问题隐患，坚决有效遏制事故发生。