本溪市应急管理局

2023年7月13日12点52分，本溪客运集团有限公司平山分公司东芬公交车停车场内，两名司机在维修公交车辆作业过程中，发生车辆伤害事故，造成1人死亡刘某。

经本溪市政府批准，市应急管理局会同市公安局、市总工会组成本溪客运集团有限公司“7·13”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），对此次事故展开调查。

事故调查依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，采用勘查事故现场、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。经调查认定，本溪客运集团有限公司“7·13”事故系一起因驾驶员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位基本情况

本溪客运集团有限公司于2023年4月27日取得了本溪市市场监督管理局下发的《营业执照》。

（二）事故发生单位安全管理情况

本溪客运集团有限公司

该单位安全管理机构健全。安全管理人员未取得安全管理资质，安全管理人员对自身职责不明确，员工教育、培训不到位，安全监管未落实。

（三）事故发生经过及救援情况

2023年7月13日12点30分，本溪客运集团有限公司驾驶员夏某某、刘某（死者），在平山分公司东芬停车场院内，对夏某某所驾驶18路公交车辽E09737D，进行车辆维修作业。12点50分左右，刘某拆除右前大灯，对其内部继电器进行维修时，公交车辽E09737D向前行驶（驾驶室内无人操作），将刘某挤压在3.2米处一辆静止公交车辆辽E09906D（辽E09906D驾驶员耿某，事发时在驾驶室内）之间。撞击之后公交车辽E09737D向后溜车，夏某某和耿某某上车踩刹车将公交车辽E09737D停稳后，用石头掩在车轮下，拨打120急救电话。120急救车到达并实施抢救，刘某经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于本溪客运集团平山分公司东芬停车场院内，路面平整，其停放场地周围空旷无信号塔及高磁设备，车辆停放位置离充电设备装置较远。车辆发生事故时天气晴朗，路面干燥，周围无充电车辆。该车辆处于启动状态，车内无人操作，静止停放，正在等待除尘作业。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，夏某某、耿某某和本溪客运集团有限公司平山分公司总经理郭某某等人共同施救，耿某某拨打120急救电话和122交通事故电话。郭某某向本溪客运集团有限公司安全部部长靳某、安全副总经理房某某报告。本溪市公安局交通安全管理局交通事故处理大队接警后，向本溪市应急管理局进行案件移交。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，夏某某、耿某某等人共同施救，夏某某和耿某某将公交车辽E09737D停稳后拨打120急救电话。120急救车到达并实施抢救，刘某经抢救无效死亡。

（三）医疗救治和善后情况

救援人员拨打120急救电话。120急救车到达并实施抢救，经抢救无效后医生宣布刘某死亡。

事故发生后，本溪客运集团有限公司立即通知死者家属。

（四）事故应急处置评估

    事故发生后，本溪客运集团有限公司司机立即将事故情况进行上报，现场司机进行救援并安排人员拨打120急救电话，110报警电话，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

驾驶员刘某、夏某某在明知司机禁止维修车辆情况下，对车辆进行维修，维修时未将车辆熄火，对车辆状态判断失误，将自己处于不安全的位置，违章作业致使车辆起步前行，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

本溪客运集团有限公司与本溪客运集团有限公司平山分公司安全管理不到位，要求不严格，安全管理人员未取得安全管理资质，本溪客运集团有限公司与本溪客运集团有限公司平山分公司对企业员工安全教育不到位，对从业人员安全培训教育流于形式。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

本溪客运集团有限公司是厂内安全生产责任单位，负责客运集团安全生产全面管理工作。安全管理不到位，要求不严格；安全管理人员未取得安全管理资质；对企业员工安全教育不到位，对从业人员安全培训教育流于形式；存在一线司机对安全生产责任制不清楚，不了解的现象，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议依法对本溪客运集团有限公司处以人民币肆拾万圆（￥400,000元）罚款的行政处罚。

（二）相关责任人处理意见

1.刘某，本溪客运集团有限公司驾驶员，在司机禁止维修车辆情况下，进行车辆维修，维修时未将车辆熄火，对车辆状态判断失误，将自己处于不安全的位置，违章作业致使车辆起步前行，对事故发生负直接责任，鉴于刘某在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2.夏某某，本溪客运集团有限公司驾驶员，在明知司机禁止维修车辆情况下，违章进行车辆维修，维修时未将车辆熄火，对车辆状态判断失误，对事故发生负直接责任，建议本溪客运集团有限公司依据本公司规定予以处理。

3.富某，本溪客运集团有限公司平山分公司车队队长，对本线路司机负有管理职责，对线路司机安全管理不到位，安全教育未落实，对事故发生负有管理责任。建议本溪客运集团有限公司依据本公司规定予以处理。

4.鞠某某，本溪客运集团有限公司平山分公司安全员，对安全员职责不清晰，未取得安全管理资质，对平山分公司司机安全管理不到位，安全教育、安全培训未落实，未有效履行安全生产管理职责，对事故发生负责任。建议本溪客运集团有限公司依据本公司规定予以处理。

5.孙某某，本溪客运集团有限公司平山分公司副经理，对本溪客运集团有限公司平山分公司负有领导责任，对分公司司机安全管理不到位，安全教育、安全培训未落实，未有效履行安全生产管理职责，对事故发生负责任。建议本溪客运集团有限公司依据本公司规定予以处理。

6.郭某某，本溪客运集团有限公司平山分公司总经理，负责本单位全面生产工作，对本溪客运集团有限公司平山分公司负有领导责任，对分公司司机安全管理不到位，安全教育、安全培训未落实，未有效履行安全生产管理职责，对事故发生负有安全管理责任。建议本溪客运集团有限公司依据本公司规定予以处理。

7.靳某，本溪客运集团有限公司安保部部长，负责客运集团安全保卫工作，对本单位的安全生产工作管理不到位，单位内部安全管理人员职责模糊，未有效履行安全生产管理职责，对事故发生负责任。建议本溪客运集团有限公司依据本公司规定予以处理。

8.房某某，本溪客运集团有限公司副总经理，负责本单位全面安全工作，对本单位的安全生产工作管理不到位，单位内部安全管理人员职责模糊，工作失职，未有效履行安全生产管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议依法暂停其与安全生产有关资格，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

9.洪某某，本溪客运集团有限公司总经理，负责本单位全面工作，对本单位的安全生产工作管理不到位，单位内部安全管理人员职责模糊，工作失职，未有效履行安全生产管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议依法对洪景龙处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

    10.张某某，本溪市国有资产监督管理委员会企管科科长，对本溪客运集团有限公司负有安全生产监管职责。对该起事故负有管理责任，建议向本溪市国资委党委作出书面检查。

五、事故防范措施

1.本溪客运集团有限公司要认真吸取此次事故的教训，深入分析此次事故原因，进一步加强对厂内的安全管理，采取有效措施，彻底解决安全管理制度落实不到位的情况，进一步加强对职工的安全教育培训工作，增强职工的安全意识，将生产安全各项制度落实到位，有效地防范生产安全事故发生。

2.本溪市人民政府国有资产监督管理委员会要切实掌握企业安全生产情况，对所负责企业进行全面排查，督促企业落实各项安全管理制度，及时消除企业存在的安全隐患问题。

3.本溪市公安局交通安全管理局要持续深化营运企业交通安全宣传教育和安全出行提示工作。对所负责企业进行全面排查，对营运企业驾驶员安全教育、安全培训工作落实到位，及时消除企业存在的安全隐患问题。

4.本溪市交通运输局要持续深化营运企业交通安全宣传教育和安全出行提示工作。对道路客货运输、公共汽车、出租汽车、运输站（场）经营、机动车维修、机动车综合性能检测、机动车驾驶员培训和运输服务业的管理落实到位，及时消除企业存在的安全隐患问题。