本溪市应急管理局

本钢耐火材料有限责任公司“10·6”一般

车辆伤害事故防范和整改措施落实情况

评估报告

2022年10月6日9时35分，本钢耐火材料有限责任公司彩北球团厂制煤车间外道铲车在行驶过程中，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。事故直接经济损失180万元。

2022年11月1日市政府审议通过了《本钢耐火材料有限责任公司“10·6”车辆伤害一般死亡事故调查报告》，并印发了《本溪市人民政府关于本钢耐火材料有限责任公司“10·6”车辆伤害一般死亡事故结案的批复》（本政〔2022〕105号），同意事故结案。依据国务院安委会办公室《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）和辽宁省人民政府办公厅《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》（辽政办发〔2020〕15号）有关规定要求,本溪市安委会办公室组成本钢耐火材料有限责任公司“10·6”一般车辆伤害事故评估组，对事故防范和整改措施落实情况进行评估,形成《本钢耐火材料有限责任公司“10·6”一般车辆伤害事故防范和整改措施落实情况评估报告》。

一、评估工作组织及开展情况

2023年10月17日，依据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》和《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》有关规定的要求，本溪市安委会办公室组织市应急管理局、市公安局、市总工会组成事故评估组，评估组通过听取事故责任单位本钢耐火材料有限责任公司事故发生后的工作情况汇报，查看了安全生产责任制及相关规章制度的制定落实情况，对事发时的作业现场进行了检查并向相关人员了解事故发生后整改措施落实情况，并收集了相关资料等。对事故防范和整改措施落实情况进行全面评估。

二、事故归档、备案及公布的情况

本溪市应急管理局按要求对事故案卷进行了归档，共分1卷，203页；于2022年11月16日在本溪市应急管理局官方网站对事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督。

三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

事故调查报告共对4个事故责任单位、8名责任人提出了处理意见，现已全部执行到位。

（一）对相关责任人员的处理意见的落实情况

1.在事故中死亡，免予追究责任人员（1人）

王某某，耐火公司彩北球团厂制煤班组上煤工，王某某违反本公司《上煤工安全操作规程》，在铲车作业时观察不到位，进入危险区域，被铲车倒车时压倒死亡，对本次事故发生负有责任。

鉴于王某某在事故中死亡，不再追究其责任。

2.建议追究刑事责任人员（1人）

张某某，耐火公司彩北球团厂车队铲车司机，违反本公司《装载机司机安全操作规程》，未对作业场地周边情况进行安全确认，倒车时铲车左前轮压倒正在推废渣的王某某，导致王某某死亡，对本次事故发生负有责任。

2023年7月13日张某某因涉嫌重大责任事故罪被本溪市公安局溪湖分局依法立案调查（本公溪（刑）立字〔2023〕3043号），现已被本溪市公安局溪湖分局依法取保候审。

3.建议给予行政处分人员（共4人）

（1）霍某，耐火公司彩北球团厂制煤班组班组长，未及时纠正王某某违反操作规程作业，对所属岗位存在交叉作业未做到安全监护，未组织本班组工人排查出在铲车工作区域进行排渣上煤作业存在安全隐患，对本次事故发生负有管理责任。

2022年12月19日，本钢耐火材料有限责任公司印发了《关于王某某工亡事故相关人员的处理决定》（钢耐发安字〔2022〕26号），决定给予霍某罚款1000元的处罚。

（2）赵某某，耐火公司彩北球团厂车队队长，未及时纠正张某某违反操作规程作业，未对交叉作业做到安全监护，未组织本班组工人排查出交叉作业所存在的安全隐患，对本次事故发生负有管理责任。

2022年12月19日，本钢耐火材料有限责任公司印发了《关于王某某工亡事故相关人员的处理决定》（钢耐发安字〔2022〕26号），决定给予赵某某罚款1000元的处罚。

（3）贾某，耐火公司彩北球团厂副厂长，负责彩北球团厂工艺技术和质量，参与生产管理。参与制定的安全生产操作规程不健全，未细化《装载机司机安全操作规程》和《上煤工安全操作规程》。组织隐患排查不到位，未排查出交叉作业场所存在安全隐患，对本次事故发生负有管理责任。

2022年12月19日，本钢耐火材料有限责任公司印发了《关于王国权工亡事故相关人员的处理决定》（钢耐发安字〔2022〕26号），决定给予贾某罚款1500元的处罚。

（4）李某，耐火公司彩北球团厂厂长，负责彩北球团厂全面工作，是厂安全生产第一责任人，组织制定的安全生产操作规程不健全，对本次事故发生负有管理责任。

2022年12月19日，本钢耐火材料有限责任公司印发了《关于王某某工亡事故相关人员的处理决定》（钢耐发安字〔2022〕26号），决定给予李某罚款2000元的处罚。

4.建议给予行政处罚人员（2人）

（1）范某某，耐火公司副经理，由于该公司法人在2022年3月意外死亡，经公司中层以上会议决议，范某某负责本公司的生产、经营和设备管理、安全生产等工作，依法履行安全管理职责不到位，对安全管理规章制度审核不细致，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对范某某处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

2022年10月6日，本溪市应急管理局按照法定程序对本钢耐火材料有限责任公司“10·6”一般车辆伤害事故范某某违法案进行了立案处理，2022年11月24日，经本溪市应急管理局集体讨论决定，同意对耐火公司副经理范某某按市政府批复的事故调查报告进行处罚，下达了《行政处罚决定书》（本应急罚〔2022〕09号），对其处22719元罚款的行政处罚（合计：贰万贰仟柒佰壹拾玖元）。2022年12月5日范某某按规定足额缴纳了罚款，2023年8月8日，经本溪市应急管理局主要负责人审批同意结案。

（2）潘某某，佰合公司经理，未对派出的劳务人员进行安全教育培训，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，依法对潘某某处0.5万元的行政处罚。

2022年10月6日，本溪市应急管理局按照法定程序对本钢耐火材料有限责任公司“10·6”一般车辆伤害事故潘某某违法案进行了立案处理，2022年11月24日，经本溪市应急管理局集体讨论决定，同意对佰合公司经理潘某某按市政府批复的事故调查报告进行处罚，下达了《行政处罚决定书》（本应急罚〔2022〕10号），对其处0.5万罚款的行政处罚（合计：伍仟元）。2022年12月5日潘某某按规定足额缴纳了罚款，2023年8月8日，经本溪市应急管理局主要负责人审批同意结案。

（二）对有关责任单位的处理意见的落实情况

1.耐火公司是该起事故的主体责任单位。由于该公司安全生产规章制度不健全，隐患排查制度不完善，安全管理机构不健全，对职工安全教育效果不明显，导致事故发生。

2022年10月6日，本溪市应急管理局按照法定程序对本钢耐火材料有限责任公司“10·6”一般车辆伤害事故本钢耐火材料有限责任公司违法案进行了立案处理，2022年11月24日，经本溪市应急管理局集体讨论决定，同意对本钢耐火材料有限责任公司按市政府批复的事故调查报告进行处罚，下达了《行政处罚决定书》（本应急罚〔2022〕07号），对其处陆拾万元罚款的行政处罚。2023年8月8日本钢耐火材料有限责任公司按规定足额缴纳了罚款，2023年8月8日，经本溪市应急管理局主要负责人审批同意结案。

2.佰合公司是被派遣劳动者王某某的劳务派遣单位，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，未按照规定如实告知从业人员有关的安全生产事项，对该起事故发生负有责任。

2022年10月6日，本溪市应急管理局按照法定程序对本钢耐火材料有限责任公司“10·6”一般车辆伤害事故本溪市佰合实业有限公司违法案进行了立案处理，2022年11月24日，经本溪市应急管理局集体讨论决定，同意对本溪市佰合实业有限公司按市政府批复的事故调查报告进行处罚，下达了《行政处罚决定书》（本应急罚〔2022〕08号），对其处壹万元罚款的行政处罚。2022年12月5日本钢耐火材料有限责任公司按规定足额缴纳了罚款，2023年8月8日，经本溪市应急管理局主要负责人审批同意结案。

3.东风街道办事处是耐火公司的属地管理部门，对属地企业日常管控不到位，对该起事故发生负有监管不到位责任。

本溪市溪湖区人民政府东风街道办事处于2022年10月12日向溪湖区人民政府作题为《东风街道安全生产事故检讨》的书面检查。

4.溪湖区应急管理局是耐火公司的行业监管部门，对所属企业监督检查不到位，对该起事故发生负有监管不到位责任。

本溪市溪湖区应急管理局于2022年10月12日向溪湖区人民政府作题为《检讨书》的书面检查。

四、防范和整改措施落实情况

（一）本钢耐火材料有限责任公司

1.耐火公司临时负责人杜某某、党委负责人王某某组织召开紧急会议，会议要求全体职工深刻吸取事故教训，全体职工动员起来，以“查摆隐患，查找漏洞，增强职工安全意识教育”为主题，开展企业自查自改隐患排查行动；会议提出安全隐患排查6个重点要求和4项事故整改想法；同时下发钢耐〔2022〕17号文件《关于进一步加强安全管理工作的通知》，明确全员安全生产职责，强化全员安全生产意识。

2.全员自查自改隐患排查整改行动共查摆出隐患14项，现已全部整改完毕。

3.查找管理漏洞，完善安全管理制度。制定钢耐〔2022〕18号《球团厂制煤系统岗位操作规程》，对作业过程中易发生交叉作业情况做了补充，明确铲车驾驶人员与作业人员作业注意事项，禁止交叉作业；铲车上煤作业时设立警示围栏，禁止通行。

4、严抓相关方安全管理，明确双方安全生产职责；严把入厂关，抓严抓实三级安全教育，提升全员安全意识和安全素质。

（二）本溪市佰合实业有限公司

1.公司负责人潘某某组织召开紧急会议，会议要求全体职工深刻吸取事故教训，开展全员自查自改隐患排查整改行动，查摆隐患，查找漏洞，增强职工安全意识教育。

2.下属厂区相关人员召开安全会议，落实公司安全会议要求，吸取事故教训，提出并落实安全措施。

3.完善安全管理制度。下发并组织职工学习《岗位操作规程》，健全安全管理人员。加强全员安全生产责任制学习。

4.事故发生后开展全员自查自改隐患排查整改行动，查摆隐患，现已全部整改完毕。加强相关方安全管理，认真落实三级安全教育制度，每日工作之前开班组安全会议提升全员安全意识。

（三）东风街道办事处

1.细化安全生产主体责任。向辖区内本钢和钢联下属企业、区应急管理局、园区以及辖区其他企业明确监督检查责任，认真按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，依法依规抓紧编制安全生产条例和责任清单。积极督促辖区内由街道办事处监督检查的企业，夯实第一责任人责任，严格履行安全生产第一责任人职责，对本单位安全生产负总责；坚决制止企业故意增加管理层级，层层推卸责任、设置追责“防火墙”；对发生重特大事故负有主要责任的，终身不得担任本行业单位主要负责人。

2.全面排查辖区企业用工情况。依照《安全生产十五条措施》严格执行：要求切实加强辖区内监管企业的劳务派遣人员和灵活用工人员安全管理；要求生产经营单位将接受其作业指令的劳务派遣人员、灵活用工人员与其他正式员工一齐纳入本单位从业人员安全生产的统一管理，履行安全生产保障责任；要求危险岗位要严格控制劳务派遣用工数量，安全知识培训未合格的不能上岗。对企业全员安全生产责任制落实不到位的企业责令限期整改，并及时突击检查以确保整改质量。

3.加强安全生产宣传教育。街道办事处的安监部门要将企业安全生产教育和宣传列入到日常安全检查工作当中去：要求每季度开展不少于一次的安全生产宣传活动，通过宣传活动频次和覆盖率提高企业法定代表人、实际控制人、实际负责人对安全生产的重视；要求辖区监管企业要每天早会期间对工人进行安全生产教育，提高工人素质和安全生产意识，明晰岗位风险点并找出避免或解决问题的有力措施，按照安全生产职责和条例规范开展生产经营活动。

4.加大安全生产检查力度。对辖区内监管企业开展安全生产大检查，特别是本辖区内监管的液化气充装企业、危化品生产企业、煤矿、非煤矿山以及人员密集场所要每月必检，其他行业企业要每季度必查一遍，详细做好检查记录，并对存在安全隐患的企业要求限期整改。整改合格后定期以暗访和突击检查等手段回头看，巩固检查结果。

5.畅通安全生产举报渠道。在各社区、村和企业密集的路口公开张贴安全生产举报电话，对接到的举报一经查实，确实存在安全生产问题的企业，责令其立即整改，对拒不整改和限期内未整改完毕的企业上报上级部门予以追责。在此基础上，充分利用村委会和居民委员会作用，要求当发现其所在区域内的生产经营单位存在事故隐患或者安全生产违法行为时，第一时间向街道办事处报告。

6.夯实队伍力量落实检查责任。街道办事处的安监部门要进一步细化本街道安全生产工作职责，根据新形势下的安全生产要求，再梳理、再完善、再细化；同时加强辖区内安全生产监管队伍力量，按照片区进行分工，解决辖区内企业多、分布广、检查不到位的问题；按照安全生产法的要求，积极协助人民政府有关部门履行安全生产监督管理职责，配合到本辖区监管责任外的其它企业开展监督检查工作。

（四）溪湖区应急管理局

溪湖区应急局严格落实《溪湖区党政领导干部安全生产责任制实施细则》，明确由溪湖区应急管理局局长孔某某包扶本钢耐火材料有限责任公司安全生产工作，由溪湖区应急局制造业科室负责具体监管工作。

溪湖区应急局本年度将本钢耐火材料有限责任公司划为重点监管企业，实行专家把脉会诊。2023年2月，聘请2名专家对本钢耐火材料有限责任公司全方位检查，发现整改隐患19个。5月下旬，制造业科室专题赴该企业解读重点隐患判定标准，并要求企业严肃开展自检自查。截至目前，该企业未自查到重大隐患。我局已将该企业纳入《溪湖区制造业2023年四季度安全生产大检查方案》，将于11月末，再次对该企业进行重大隐患专题排查，确保企业安全运转。

五、对评估发现的问题的整改落实情况

评估组通过评估，认为相关单位均能按照事故调查报告的要求，认真落实责任追究和整改措施，但事故责任单位在机制健全方面仍存在一定不足，提出如下建议：一是修订健全安全生产责任制及各岗位操作规程。二是加大职工的安全培训教育力度，引导职工正确穿戴劳动保护用品。三是进一步完善安全风险分级管控与隐患排查双重治理机制。

六、评估组评估意见

评估组经综合评估后一致认为，本钢耐火材料有限责任公司能严格执行《安全生产法》等规定，依据市政府批复意见，对单位及责任人员作出相关处理，未发现不按规定落实责任追究的问题；本钢耐火材料有限责任公司能认真汲取事故教训，按照事故调查报告的要求建章立制，进行事故各项责任追究和防范措施整改，有效提升了安全管理水平。本钢耐火材料有限责任公司基本落实了事故调查报告责任追究和整改措施要求。

附件：本钢耐火材料有限责任公司“10·6”一般车辆

伤害事故评估组成员名单

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本钢耐火材料有限责任公司“10·6”一般

车辆伤害事故评估组成员名单