本溪钢铁（集团）设备工程有限公司“1·17”

高处坠落一般死亡事故调查报告

2023年1月17日9时33分，本溪钢铁（集团）设备工程有限公司炼铁分公司机检三队电气班在本钢板材股份有限公司炼铁总厂焦四作业区双层筛区域更换双层筛转换开关作业，发生高处坠落事故，事故造成电工解某死亡。事故直接经济损失160万元，损失工作日6000天。

2023年2月8日，市应急管理局接到省应急管理厅《关于核查举报投诉案件的函》，要求对该起举报投诉进行核查处理。市应急局立即派出核查组对举报事件进行核查。经反复核查，确认该举报件情况属实。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市人民政府批准，由市应急管理局、市总工会、市公安局共同组成事故调查组，依法对本溪钢铁（集团）设备工程有限公司“1·17”高处坠落事故进行调查处理，市应急管理局局长任调查组组长。

事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）发包单位

本钢板材股份有限公司炼铁总厂（以下简称“炼铁厂”）。企业类型：有限责任公司。

（二）设备维护单位

本溪钢铁（集团）设备工程有限公司（以下简称“设备工程公司”）。企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。

二、合同签订情况

本钢板材股份有限公司与本溪钢铁（集团）设备工程有限公司签订《劳务协力合同》。工期：365天。

炼铁厂与设备工程公司签订《施工安全协议》，施工项目：板材炼铁总厂焦化、原料区域部分产线劳务协力。施工地点：板材炼铁总厂厂区（含东风厂区）。施工时间：2023年1月1日至2023年12月31日。协议明确了甲乙双方在施工过程中各自承担的安全责任。

三、事故发生的经过和救援情况

    （一）事故发生经过

2023年1月17日8时30分，设备工程公司炼铁分公司机检三队电气班电工解某和马某某在炼铁厂焦化分厂焦四作业区双层筛区域更换双层筛转换开关作业，同一区域设备工程公司炼铁分公司机检三队运焦班正在检查筛体和机振器轴承检修作业。9时左右，解某和某某完成双层筛转换开关更换工作，马某某到双层筛区域电气柜清扫吹灰，告知解某在原地等待。解某自行走到双层筛附近，在双层筛旁边观看运焦班维修作业。该双层筛为两组，正常运行时一组使用一组备用，维修时一组挪移到维修区域进行维修，备用双层筛到使用位置开始运行，其下方连接下料漏斗，平时不会出现孔洞，事发当天，主振动筛已经挪移到维修区域，备用振动筛由于传动倒链打滑，未及时运行到使用位置，造成现场出现临时洞口，炼铁厂焦四作业区设备点检员古某用防护网摆在洞口附近后，到工具库取倒链，准备手动拉动备用双层筛。9时33分，解某在原地休息非作业过程中直接跨过双层筛移动铁轨和横梁后，径直走向料仓漏嘴，从孔洞处掉入1号焦粉仓中，由于现场噪音较大，无人发现其掉落。

（二）救援情况

马某某吹灰后返回作业区域，未发现解某，电话联系解某只能听见电话声响，无人接听。去楼上寻找也没找到。这时，下方二层处运焦班工作人员发现1号焦粉仓中有人，马某某立即跑到二层漏嘴处，看见解某身体蜷缩在漏嘴里，安全帽在一旁，喊他无意识，马某某向电气班班长赵某某进行了报告。炼铁厂焦化分厂焦四作业区设备主任刘某某电话告知设备工程公司炼铁分公司机检三队副队长李某某，李某某立即赶往现场，电话向设备工程公司炼铁分公司经理李某某汇报。同时，炼铁厂焦化分厂焦四作业区作业长张某某也赶往现场，电话向炼铁厂安全科科长王某某、焦化分厂厂长袁某某和炼铁厂厂长邹某某汇报。张某某、李某某等人组织人员用运焦大翻车将解某从漏嘴里救出，将解某送往本钢总医院抢救。设备工程公司党委书记兼董事长张某、经理李某某、副经理果某、炼铁厂厂长邹某某、焦化分厂厂长袁某某、本钢板材股份有限公司安环部长梁某某立即召开事故分析会，通过现场人员叙述和查看现场录像，参会者一致认为解某不处于自己工作区域，行为异常，存在自杀的可能。11时左右，解某经抢救无效死亡。设备工程公司副经理雷某某向本溪市公安局明山分区北地派出所报案。北地派出所民警黄某某、警长彭某某对事故单位和死者家属进行了询问取证，死者的哥哥在派出所笔录中提到“其弟弟解某对他说过，活着没有意思，不想活了之类”的描述。派出所将询问笔录交付死者家属，并在《居民死亡医学证明（推断）书》上加盖了北地派出所公章。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

设备工程公司炼铁分公司机检三队电气班电工解某在炼铁厂焦四作业区双层筛区域完成更换双层筛转换开关作业后，到其他情况不明区域的运焦班作业现场停留，跨过双层筛移动铁轨和横梁，从双层筛维修时露出的孔洞掉入1号焦粉仓中，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.设备工程公司对职工安全教育效果不明显，作业人员结束作业后到其他情况不明的工作现场停留。隐患排查工作不完善，未排查出常用和备用双层筛同时维修时存在临边孔洞，存在高处坠落事故隐患。安全生产规章制度不健全，同一平面交叉作业安全规章制度不完善。

2.炼铁厂安全管理不到位，未对特种作业人员作业过程中进行旁站安全监护。隐患排查工作不完善，未排查出常用和备用双层筛同时维修时会出现临边孔洞，存在高处坠落事故隐患。安全设备安装不齐全，未在临边孔洞周边设置防护栏。

（三）事故性质

经调查组认定，本溪钢铁（集团）设备工程有限公司“1·17”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

1.设备工程公司是该起事故的主体责任单位。由于该公司对职工安全教育效果不明显，隐患排查工作不完善，安全生产规章制度不健全。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，依法对设备工程公司处人民币60万元罚款。

2.炼铁厂安全管理不到位，安全监护工作不到位，隐患排查工作不完善，安全设备安装不齐全。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，依法对炼铁厂处人民币30万元罚款。

（二）对有关责任人的处理建议

1.解某，设备工程公司炼铁分公司机检三队电气班电工。完成更换双层筛转换开关作业后，到其他情况不明的运焦班作业现场停留，跨过双层筛移动铁轨和横梁，从双层筛维修时露出的孔洞掉入1号焦粉仓中，对本次事故发生负有责任。鉴于解涛在事故中死亡，免予追究其责任。

2.李某某，设备工程公司炼铁分公司机检三队副队长，负责焦四作业区的维保工作。对职工安全教育效果不明显，作业人员结束作业后到其他情况不明的工作现场停留。隐患排查工作不完善，未排查出常用和备用双层筛同时维修时存在临边孔洞，存在高处坠落事故隐患，对本次事故发生负有责任。建议设备工程公司依据本公司安全管理规定予以处理。

3.雷某某，设备工程公司炼铁分公司副经理，负责炼铁分公司的经营管理工作。未严格履行事故上报程序，到不具有管辖权的公安机关报案，对本起事故的定性负有责任，建议设备工程公司依据本公司安全管理规定予以处理。

4.李某某，设备工程公司炼铁分公司经理，负责炼铁分公司的全面工作。组织对职工安全教育效果不明显，组织开展隐患排查工作不完善，组织制定安全生产规章制度不健全，对本次事故发生负有管理责任。建议设备工程公司依据本公司安全管理规定予以处理。

5.果某，设备工程公司副经理，负责公司的生产和安全工作。组织对职工安全教育效果不明显，隐患排查治理有遗漏，组织制定安全生产规章制度不健全。对本次事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

6.李某某，设备工程公司总经理，负责公司的全面工作，安全生产第一责任人。依法履行安全管理职责不到位，公司安全管理工作存在漏洞。对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

7.张某，设备工程公司党委书记兼董事长，负责公司的全面工作。依法履行安全管理职责不到位，公司安全管理工作存在漏洞，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

8.杨某某，炼铁厂焦化分厂焦四作业区电气点检员，负责焦四作业区运焦部分的电气点检。特种作业人员作业过程中未进行旁站安全监护。对本次事故发生负有责任。建议炼铁厂依据本厂安全管理规定予以处理。

9.古某，炼铁厂焦化分厂焦四作业区机械点检员，负责焦四作业区机械设备日常检查。作业人员作业过程中未进行旁站安全监护。安全设备安装不齐全，未在维修过程中出现的临边孔洞周边设置硬质防护栏。对本次事故发生负有责任。建议炼铁厂依据本厂安全管理规定予以处理。

10.刘某某，炼铁厂焦化分厂焦四作业区设备主管工程师，负责焦四作业区设备管理工作。隐患排查工作不完善，未排查出常用和备用双层筛同时维修时会出现临边孔洞，存在高处坠落事故隐患。安全设备安装不齐全，未在临边孔洞周边设置防护栏。对本次事故发生负有管理责任。建议炼铁厂依据本厂安全管理规定予以处理。

11.张某某，炼铁厂焦化分厂焦四作业区作业长，负责作业区的全面工作。安全生产规章制度不健全，同一平面交叉作业安全规章制度不完善。对本次事故发生负有管理责任。建议炼铁厂依据本厂安全管理规定予以处理。

12.袁某某，炼铁厂焦化分厂厂长，负责焦化分厂的全面工作。公司安全管理工作存在漏洞，对事故发生负有领导责任。建议炼铁厂依据本厂安全管理规定予以处理。

13.梁某某，本钢板材有限公司安环部长。依法履行安全管理职责不到位，建议本钢集团公司按公司规定处理。

14.黄某某，本溪市公安局明山分局北地派出所民警，负责110接处警工作。接到事故单位报案后，未查明案发地点受理案件，其行为涉嫌违纪，建议本溪市公安局纪检组依法依规调查处理。

15.彭某某，本溪市公安局明山分局北地派出所警长，负责110接处警工作。未向上级及相关职能部门进行移交，未查明案发地点受理案件，在《居民死亡医学证明（推断）书》上加盖了北地派出所公章，使尸体得以正常火化，其行为涉嫌违纪，建议本溪市公安局纪检组依法依规调查处理。

    五、事故防范和整改措施建议

各事故责任单位要认真汲取教训，落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找和解决企业安全管理工作中的漏洞，避免同类事故发生，并采取以下措施：

1.设备工程公司要进一步加大对职工安全教育，提高职工安全意识。建立健全安全生产规章制度，完善交叉作业安全操作规程。深入开展隐患排查和风险辨识工作，加大交叉作业场所隐患排查和安全检查力度。完善作业现场安全设施，对检维修过程中出现临边孔洞要设置硬质护栏。

2.炼铁厂要落实全员安全生产责任制，职工作业过程中要安排专人安全监护。完善隐患排查制度和安全风险辨识工作，细化交叉作业安全操作规程。加大对检维修作业现场的安全检查。

附件：1.事故现场照片

2.本溪钢铁（集团）设备工程有限公司“1·17”高处

坠落事故调查组人员对于事故报告的签字确认表

              本溪钢铁（集团）设备工程有限公司“1·17”

            高处坠落事故调查组

附件1

事故现场照片

拍摄日期：2023年2月7日         拍摄者：兆志鑫

附件2

本溪钢铁（集团）设备工程有限公司“1·17”

高处坠落事故调查组人员对于

事故报告的签字确认表

2023年6月16日