2023年3月21日8时40分，本溪市建筑工程质量检测中心有限公司在本溪市工人文化宫建设项目单桩静载荷试验现场拆卸配重块作业，发生起重伤害事故，事故造成力工孟某死亡。事故直接经济损失210万元，损失工作日6000天。事故发生后，市应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援,开展事故调查工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市人民政府批准，由市应急管理局、市总工会、市公安局共同组成事故调查组，依法对本溪市建筑工程质量检测中心有限公司“3·21”起重伤害事故进行调查处理，市应急管理局局长任调查组组长。

事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）工程建设单位

本溪市总工会。机构性质：群众团体，

（二）工程代建单位

本溪市城市建设服务中心（以下简称“建设中心”），机构规格相当于正县级，为市住房和城乡建设局所属事业单位。

（三）工程质量检测单位

本溪市建筑工程质量检测中心有限公司（以下简称“检测中心”）。企业类型：有限责任公司（法人独资）。

（四）工程监理单位

本溪城市建设控股项目管理有限公司（以下简称“监理公司”）。企业类型：有限责任公司（法人独资）。

（五）检测设备租赁单位

溪湖区广聚机械设备成套经营处（以下简称“广聚公司”）。企业类型：个体工商户。

二、工程项目建设和合同协议签订情况

（一）工程项目建设情况

1.项目背景

本溪市工人文化宫建设项目由市总工会作为建设单位，负责项目的申报、立项、资金筹措及拨付；由市城市建设服务中心作为代建单位，负责项目具体建设，对项目设计施工建设实施全过程管理；项目建成后，产权归市总工会所有。

2.项目基本情况

本溪市工人文化宫项目总投资8117万元，规划用地面积12065平方米，总建筑面积13307平方米，建筑高度23.4米，其中地上建筑面积11570平方米，地下建筑面积1737平方米。地上主体四层，地下部分主要为停车场及相关配套设备间。截至3月30日，本溪市工人文化宫项目地上部分破桩头完成74根，承台钢筋绑扎全部完成；地下车库侧墙、顶板、坡道模板支护完成，桩检声测完成132根。

（二）合同协议签订情况

1.代建合同签订情况

    本溪市总工会与建设中心签订《委托代建合同》。项目名称：本溪市工人文化宫；项目总投资：7400万元（以批准的投资概算为准）；建设地点：本溪市明山区威宁地区；建设规模：规划用地面积1.2公顷，总建筑面积13000平方米；建设内容：土建、装饰、设备安装、给排水、供暖、电气、消防、通风空调、弱电通讯、户外设施及景观环境等。代建管理期限：2022年8月26日至2024年8月26日。安全文明控制目标：确保工程无安全事故，确保现场安全文明施工符合相关规定，安全生产责任人为代建单位。

2.检测合同签订情况

2022年10月10日，建设中心与检测中心签订《本溪市建筑工程检测合同》（检测合同编号〔2022〕第0019号）。工程名称：本溪市工人文化宫建设项目，工程地址：本溪市明山区太子河新城威宁，委托检测内容：建筑材料、市政公用工程：土工、地基基础、主体结构、室内环境、建筑节能。双方未签订施工安全协议。

3.监理合同签订情况

2022年12月12日，建设中心与监理公司签订《建设工程监理合同》。工程名称：本溪市工人文化宫建设项目监理，工程地点：本溪市明山区太子河新城威宁地区，工程规模：13307.00㎡，实际投资额：62705800元。

4.租赁合同签订情况

2023年3月14日，检测中心与广聚公司签订《设备租赁合同》。工作内容：广聚公司配合检测中心对本溪市工人文化宫工程项目进行土地质量检测。完成检测仪器的吊装及安装，搭建配重设施等工作。双方未签订施工安全协议。

三、事故发生的经过和救援情况

    （一）事故发生经过

2023年3月21日，检测中心在本溪市工人文化宫项目施工现场进行单桩静载荷试验拆卸配重块作业，施工所用的吊车是由广聚公司雇佣的辽EE9579号吊车，吊车司机孙某某，吊车所有人杨某。施工人员也是由广聚公司雇佣的力工孟某、张某。广聚公司无任何施工资质，力工孟某和张某未取得登高作业、指挥司索等特种作业操作证，未经过培训，不具备特种作业资质。单桩静载荷试验先期已经搭建了十五层配重块，每个配重块高度约70㎝，最高处第十五层配重块距地面垂直高度约10.5m。由于检测中心与广聚公司签订的是 《设备租赁合同》，其工作内容为：“广聚公司配合检测中心对本溪市工人文化宫工程项目进行土地质量检测。完成检测仪器的吊装及安装，搭建配重设施等工作。”广聚公司不具备任何施工及检测资质。

8时10分左右，孟某和张某违章站在吊车钩头处，利用吊车上到配重块顶端，吊装现场由张某指挥，二人只佩戴了安全帽，没有其他任何安全防护措施，且安全帽帽带未系到下颌处。张某和孟某站在顶端两侧，将吊钩挂到配重块上，由张某通过对讲机与吊车司机孙某某联系将配重块依次吊到地面摆放。

8时40分左右，配重块卸到第十四层（距离地面约9.8m）时，孟某站在面对吊车右侧位置，张某站在面对吊车左侧位置，二人将配重块挂到吊钩上后，张某呼叫孙某某开始起吊，配重块在孟某脚下正前方吊起。在吊车机械臂旋转的过程中，配重块刮碰到孟某右侧腰部，孟某本能的向后闪躲，失足从距离地面约9.8m的高处坠落，由于孟某未系安全帽帽带，坠落过程中安全帽脱落，孟某头部撞击到下方配重块后掉落在配重堆垛北方地面处。

（二）救援情况

事故发生后，张某立即呼喊大家救援，并电话向广聚公司现场负责人史某某汇报。检测中心检测二室主任、现场负责人吴某某知道情况后，立即赶往现场。到达现场后看见孟某头冲西，仰躺在配重堆垛北方地面处，鼻孔流血，脸上有血迹，现场人员立即拨打120急救电话，并向检测中心经理王某某汇报。大约20分钟左右急救人员赶到现场，孟某经抢救无效死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

广聚公司所雇用的力工孟某，无高空作业和司索资质，在没有安全措施的情况下参与单桩静载荷试验现场拆卸配重块作业，从事临边高处作业时工作站位不正确，本人处于吊物旋转运行半径轨迹范围内。吊车机械臂旋转的过程中，配重块刮到孟锐右侧腰部，孟某本能的向后闪躲，失足从距离地面约9.8m的高处坠落，由于其未正确佩戴安全帽，在坠落过程中安全帽脱落，头部撞击到下方配重块导致死亡，是事故发生的直接原因。吊车司机孙某某，在无法通视的情况下，仅凭对讲机指挥就进行吊装作业，吊运过程中刮碰孟某，致其躲闪后失足从高处坠落，是事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因

1.检测中心安全管理不到位，将单桩静载荷试验配重块的安装和拆卸工作交由无任何施工资质的广聚公司进行作业。未组织制定起重吊装作业施工方案，未为从业人员提供安全带和安全绳。现场安全管理人员履职不到位，未审核从事高空作业、起吊司索作业人员的特种作业资质。未对进入现场施工的人员进行安全教育培训及安全技术交底，工人安全意识淡薄。

2.监理公司未严格履行安全监理责任。未对进入到施工现场的施工相关方人员进行资质审核，未审核相关方吊装作业方案，起重吊装作业属于危险性较大建设施工项目，监理单位未对吊装过程进行旁站监护，未对检测单位违章作业行为进行制止。

3.建设中心未严格履行代建单位的安全生产管理责任。对检测单位人员安全准入审核不严格，对检测单位和监理单位管理不到位，对外来施工作业人员疏于管理，未严格落实审查和安全培训教育。

（三）事故性质

经调查组认定，本溪市建筑工程质量检测中心有限公司“3·21”

起重伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

1.本溪市建筑工程质量检测中心有限公司是该起事故的主体责任单位。由于该公司安全管理不到位，将单桩静载荷试验配重块的安装和拆卸工作交给无任何施工资质的广聚公司进行施工作业，施工前未进行安全技术交底。未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。现场安全管理人员履职不到位，对所雇用的广聚公司及其特种作业人员审核把关不严。未落实安全教育培训制度，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对检测中心处人民币60万元罚款。

2.本溪城市建设控股项目管理有限公司是该起事故的监理单位。履行安全监理工作不到位，未有效督促检查检测中心落实安全保证措施，安全管理监督不到位，未能发现及制止违规操作行为，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,对监理公司处人民币2万元罚款。

3.本溪市城市建设服务中心未严格履行代建单位的安全生产管理责任。对检测单位人员准入审核不严格，对检测单位和监理单位管理不到位，对外来施工作业人员疏于管理，未严格落实审查和安全培训教育，对事故发生负有管理责任。建议本溪市城市建设服务中心向本溪市住房和城乡建设局作出书面检查，建议本溪市住房和城乡建设局对本溪市城市建设服务中心主要领导及负责安全生产工作相关人员进行约谈。

（二）对有关责任人的处理建议

1.孟某，广聚公司雇佣力工。未持有高处特种作业操作证从事高空作业，未佩戴安全带且未正确穿戴安全帽，对本次事故发生负有责任。鉴于孟某在事故中死亡，免予追究其责任。

2.张某，广聚公司雇佣力工，吊装现场指挥者。未持有高处、司索特种作业操作证上岗。对本次事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，对张某处人民币1000元罚款。

3.孙某某,广聚公司雇佣吊车司机，在无法通视的情况下，仅凭对讲机指挥就进行吊装作业，吊运过程中刮碰孟某，致其从高处坠落，对本次事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，对孙本成处人民币1000元罚款。

4.史某某，广聚公司现场负责人。在不具备安全管理资质，不具备组织施工作业资质情况下组织人员进入现场施工，对作业现场管理不严格。未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。未审核特种作业人员有关资质。对本次事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，对史某某处人民币5000元罚款。

5.刘某，广聚公司经营者，依法履行安全管理职责不到位，在不具备安全管理资质，不具备组织施工作业资质情况下组织人员进入现场施工，公司安全管理工作存在漏洞，未依照《安全生产法》规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件。对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款之规定，对刘某处人民币4万元罚款。

6.孙某某，监理公司土建专业监理工程师，负责土建方面质量、进度、安全、施工监理。未有效督促检查检测中心落实安全保证措施，安全管理监督不到位，未能发现及制止违规操作行为，未审核吊装方案也未对吊装作业进行旁站监护。对该起事故负有监理责任，建议监理公司依据本公司安全管理规定予以处理。

7.王某，监理公司总监理工程师，本溪市工人文化馆施工现场监理总负责。履行安全监理工作不到位，未审核吊装方案也未安排监理人员对吊装作业进行旁站监护，对监理人员的工作检查不力，组织监督检测中心履行安全生产主体责任不到位。对该起事故负监理责任，建议监理公司依据本公司安全管理规定予以处理。

8.牛某某，监理公司副经理，负责公司监理业务。履行安全监理工作不到位，对监理人员管理不严格，对该起事故负有管理责任，建议本溪市国资委依据有关规定予以处理。

9.康某某，监理公司经理，负责公司全面业务，公司安全生产第一责任人。对该起事故负有管理责任，建议本溪市国资委依据有关规定予以处理。

10.刘某，建设中心分支机构本溪市政设施建设服务中心（本溪市城市市政设施建设办公室、本溪市重点项目建设办公室）合同制工作人员，本溪市工人文化馆施工现场管理人员，负责施工现场管理。未严格落实代建单位安全生产责任制和安全监管职责，对施工单位的安全生产工作管理不力，对施工现场检查不到位。对该起事故负有责任，建议建设中心依据本单位有关规定予以处理。

11.赵某某，建设中心四级专业技术岗位，本溪市工人文化馆施工现场管理人员，负责施工现场技术管理。未严格落实代建单位安全生产责任制和安全监管职责，对施工单位的安全生产工作管理不力，对施工现场检查不到位，对该起事故负有管理责任。建议建设中心依据本单位有关规定予以处理。

12.李某，建设中心分支机构本溪市政设施建设服务中心（本溪市城市市政设施建设办公室、本溪市重点项目建设办公室）主任，负责本溪市政设施建设服务中心（本溪市城市市政设施建设办公室、本溪市重点项目建设办公室）全面工作。对本溪市工人文化宫项目建设疏于管理，对事故发生负有领导责任。建议建设中心依据本单位有关规定予以处理。

13.吴某某，检测中心检测二室主任，检测现场负责人。将单桩静载荷试验配重块的安装和拆卸工作发包给无任何资质的广聚公司，施工前未进行安全技术交底。未审核吊装专项施工方案，吊装作业现场未安排专门人员进行现场安全管理。未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。未审核特种作业人员有关资质。对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

14.王某某，本溪城市建设控股集团有限公司总经理兼任检测中心法定代表人，负责检测中心的全面工作，安全生产第一责任人。依法履行安全管理职责不到位，公司安全管理工作存在漏洞，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

    五、事故防范和整改措施建议

各事故责任单位要认真汲取教训，落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找和解决企业安全管理工作中的漏洞，避免同类事故发生，并采取以下措施：

1.检测中心一是要健全安全生产规章制度，吊装作业要安排专门人员进行现场安全管理，制定吊装施工方案。二是教育和督促作业人员严格执行操作规程。施工作业开始前应将有关安全施工的技术要求向作业人员作出详细的书面说明。三是开展经常性安全检查。安全生产管理人员要对安全设备设施是否处于正常运行状态、作业人员是否具备应有的安全知识和操作技能、作业人员在工作中是否严格遵守安全生产规章制度和操作规程等安全生产状况进行经常性检查。四是严格审核相关方资质，施工前签订安全管理协议。

2.监理公司要加强落实监理安全生产主体责任，严格按照公司制定的监理规章制度对施工单位的进行监理，严格监督检查施工单位安全技术交底、落实作业安全保证措施等，发现安全问题，及时采取有效措施督促施工单位整改到位。

3.建设中心要认真履行代建单位安全管理责任，加强对施工项目相关单位的安全生产工作统一协调、管理，严格审核各参建单位相关资质，定期进行安全检查，督促监理单位认真履行监理职责，深刻吸取事故教训，落实各项安全生产的保障措施，坚决杜绝此类事故发生。