本溪平山北营厂区BOO项目 “9·1”一般高处坠落事故调查报告
2025年9月1日9时35分,大连亿江建筑劳务有限公司在本溪平山北营厂区烧结混匀库厂房屋顶进行檀条加固施工作业时发生高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约150万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定,按照《辽宁省安全生产委员会办公室关于对本溪平山北营厂区BOO项目“9·1”一般高处坠落事故调查处理工作实行跟踪督办的通知》要求,经本溪市人民政府批准,市应急管理局会同市公安局、市住建局、市总工会等部门组成本溪平山北营厂区BOO项目“9·1”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),对此次事故展开调查,并邀请市纪委监委介入调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、视频资料回放、询问取证、综合分析论证,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和事故责任单位及责任人员,查清了涉事企业存在的问题,提出了对涉事企业、有关责任人的处理建议以及事故防范整改措施。
经调查认定,本溪平山北营厂区BOO项目“9·1”一般高处坠落事故系一起因施工作业人员未按规定悬挂安全带违章作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)工程项目情况
北营厂区项目规划建设区域为能源管控中心、高速棒材改造厂房、四高线主厂房、1780线主厂房、一号门车棚、三号门车棚、轧钢一棒材主厂房、烧结厂混匀库、二区炼钢厂、集控大楼等区域。
该工程采用BOO承包方式,投标方负责项目整体投资、设计采购、施工、安全管理、建设及建成投运25年内的全部运营维护。
2023年12月,本溪北营厂区能源管控中心与工程有限公司(牵头人)、电务工程有限公司(联合体成员一)、中南勘测设计院有限公司(联合体成员二)签订了《北营厂区项目BOO总承包工程特许经营协议》和《北营厂区BOO项目技术协议》。项目内容和范围:乙方采用BOO模式,负责北营厂区BOO总承包工程项目的投资、勘察设计、建设、运营等全部工作。按照联合体投标协议,工程有限公司为北营厂区BOO项目投标牵头人,电务工程有限公司负责本项目工程施工,中南勘测设计院有限公司负责本项目可研设计。
(二)事故发生单位及相关单位基本情况
1.产权单位:本溪平山北营厂区能源管控中心(以下简称:能源管控中心)。企业类型:股份有限公司;负责人:姜某某;经营范围:许可项目:发电业务、输电业务、供(配)电,危险化学品经营,建设工程施工等。一般项目:专用设备修理,电气设备修理等。
2.总承包单位:工程有限公司子公司(以下简称:工程公司)。企业类型:有限责任公司;地址:辽宁省本溪市平山区北台办富家村四组;法定代表人:梁某;经营范围:许可项目为发电业务、输电业务,供(配)电业务;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验。
3.承包单位:电务工程有限公司(以下简称:电务公司)。企业类型:有限责任公司;法定代表人:张某某;经营范围:机电安装工程、铁路电器化工程、铁路电务工程、通信工程、建筑装饰装修工程、消防设施工程,公路交通工程、电力工程、市政公用工程等。
电务公司于2023年12月22日取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书。有效期至2028年12月11日;资质类别及等级:电力工程施工总承包壹级,机电工程施工总承包壹级,铁路电务工程总承包壹级,铁路电气化工程专业总承包壹级。
电务公司于2023年1月25日取得山东省住房和城乡建设厅颁发安全生产许可证。许可范围:建筑施工;有效期至2026年3月9日。
4.施工单位:大连亿江建筑劳务有限公司(以下简称:大连亿江)。成立日期:2023年8月28日;企业类型:有限责任公司;法定代表人:王某某;经营范围:建筑劳务分包,施工专业制作,建设工程施工等。
大连亿江于2023年9月15日取得大连市住房和城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书。有效期至2028年9月15日;资质类别及等级:施工劳务不分等级。
5.工程监理单位:兴电工程监理有限责任公司(以下简称监理公司)。企业类型:有限责任公司;法定代表人:刘某某;经营范围:建设工程监理服务,安全咨询、工程咨询、工程招标代理等。资质等级:房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级、市政公用工程监理乙级、机电安装工程监理乙级;有效期至2028年12月26日。
(三)相关合同签订情况
2025年7月23日,电务公司 BOO总承包项目部与大连亿江建筑劳务有限公司签订了《厂房加固工程承揽(加工、定作)合同》。承揽原厂房屋面彩板保护性拆除、压型彩板恢复安装,原檀条加固连接部位脱漆处理、原檀条加固连接部位磁力钻钻眼、填板制作安装、镀锌檀条制作安装等。
(四)事故发生单位安全管理情况
1.电务公司北营厂区BOO项目 EPC总承包项目部安全管理制度健全。制定了《安全操作规程(汇编)》《安全生产责任制》;编制了《烧结混匀库厂房加固施工方案(一件一案)》;与北营厂区能源管控中心、大连亿江分别签订了《安全生产协议》。
2.大连亿江施工现场未设置项目部,未设置安全管理机构,未编制具体岗位的安全生产责任制,现场安全措施未落实,员工安全教育培训和安全技术交底流于形式。
(五)事故发生经过
2025年9月1日6时10分,马某某、马某某、王某某(未办理入厂手续和备案)、朱某某、李某、李某某、贾某某、赵某、刘某等9人在北营1号门刷脸进厂。大连亿江现场负责人刘某某(不在现场)安排司机将9名施工人员拉至烧结混匀库厂房施工现场。6时45分,电务公司项目部安全总监张某某组织当天作业人员签到、召开早班会,强调相关安全事项。7时,施工班长马某某带领施工人员到屋面,安排朱某某、李某、李某某在吊筐内作业,其余人员在屋面拆除彩钢板和石棉配合檩条加固作业。王某某未将配戴的安全绳悬挂在安全溜绳上,9时35分,王某某在拆除屋面彩钢板上行走时,踩踏在下层彩钢板承重的位置(上层彩钢板已拆除),由于彩钢板的固定螺栓孔锈蚀变大,彩钢板承载力不足,王某某从26米屋面坠落至地面。马某某立即从屋顶跑下地面,发现王某某趴在地上,脸朝下,安全帽掉在一边,地上有血,立即拨打120电话。10时20分,120到达事故现场,10时35分经120现场抢救无效宣布死亡。
(六)事故现场情况
烧结混匀库屋面为正放四角锥双层平面网架结构,屋面由檩条和中间夹有岩棉的双层彩板构成。平面尺寸约为长98.7m×跨度20.283m。
(七)人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况:事故造成普工王某某死亡。
2.直接经济损失情况:事故造成直接经济损失约150余万元,损失工作日6000天。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025年9月1日9时55分,马某某拨打120急救电话,同时向施工负责人刘某某报告,刘某某立即向大连亿江项目负责人卢某某报告,卢某某又向大连亿江经理王某某报告。
2025年9月1日10时许,卢某某向电务公司现场负责人赵某某报告。赵某某立即电话向公司生产副总刘某某报告。
2025年9月1日10时许,赵某某立即电话向项目部经理申某某报告。
2025年9月1日10时20分,120急救车到达事故现场,对伤者进行抢救,于10时35分经120抢救无效宣布死亡。
2025年9月1日11时许,赵某某安排技术员李某报110,公安于12时左右到事故现场。
2025年9月1日13时,赵某某上报市应急局。
2025年9月1日13时,市应急局、市公安局等部门同志先后到达事故现场。
(二)事故现场应急处置情况
事故发生后,马某某立即拨打120急救电话,120于10时20分到达现场。
(三)医疗救治和善后情况
事故导致王某某当场死亡。事故发生后,电务公司副总刘某某赶到事故现场,积极协调大连亿江与死者家属协商达成赔偿协议,已妥善处理善后事宜。
(四)事故应急处置评估
事故发生时,现场施工人员立即拨打120电话,并向相关负责人报告。接到报告后各项目负责人都到达事故现场。并于11时报110,13时上报市应急局。此外,电务公司副总刘某某的接到事故报告后,立即第一时间从总公司赶往事故现场统筹善后事宜,但根据上述事实综合分析,认为该起事故应急处置合理。
三、事故原因分析
(一)直接原因
大连亿江未按照《烧结混匀库厂房加固施工方案》要求,在采钢板拆除后,在彩钢板上沿檩条方向用木板搭设人员落脚点作业通道。同时施工人员王某某未进行三级教育培训,对现场坠落风险认识不足,未将配戴的安全绳悬挂在安全溜绳上,在承载力不足的单层彩钢板上行走,踩塌彩钢板从26米高的屋面坠落到地面导致事故发生。这是事故发生的直接原因。
(二)其他可能因素排除
通过事故现场勘查、技术分析、有关询问和事故现场视频资料分析以及尸检报告,排除人为故意破坏、突发灾害等因素。
(三)间接原因
1.大连亿江在该项目中未建立安全管理体系,未对一线员工进行三级教育,安全技术交底流于形式,现场安全措施未落实。是导致事故发生的重要原因。
2.电务公司项目部对分包单位的三级教育培训和现场安全管理不到位,对反“三违”行为缺乏成效,也是事故发生的原因。
3.工程公司作为总承包方,对分包单位未建立安全管理体系检查不到位。
4.监理公司对施工现场安全检查不到位,对现场作业未按规定悬挂安全带和施工方案施工等“三违”问题没有及时发现和制止。
5.能源管控中心对外来劳务人员进场审查不严格,对高空作业票审批把关不严格,参加施工作业人员签名由他人代签。
四、对事故责任单位和责任人的处理建议
(一)事故责任单位处理建议
大连亿江是该起事故的主体责任单位。该公司在该项目中未建立安全管理体系,未对一线员工进行三级教育,安全技术交底流于形式,对现场坠落风险认识不足,未按照《烧结混匀库厂房加固施工方案》进行施工作业,未将配戴的安全绳系挂在安全溜绳上,在承载力不足的单层彩钢板上行走作业,导致事故发生。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款之规定,依法对大连亿江建筑劳务有限公司进行行政处罚。
(二)相关责任人处理建议
1.王某某,大连亿江普工。违反了《高空作业操作规程》要求,未将配戴的安全绳悬挂在安全溜绳上,在拆除屋面彩钢板上行走导致事故发生,对事故发生负有直接责任。鉴于王某某在事故中死亡,免予追究其责任。
2.刘某某,大连亿江现场带班工长,对劳务工人安全教育不到位,允许普工王某某进场作业,对事故负有责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定,建议暂停其与安全生产有关的资格3个月,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
3.卢某某,大连亿江现场负责人。对现场作业人员安全教育培训不到位,对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定,建议暂停其与安全生产有关的资格3个月,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
4.王某某,大连亿江法定代表人,是该公司安全生产第一责任人,对事故发生负有领导责任,依据《安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定,依法对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
5.王某某,电务公司项目部安质部长,负责项目安全管理和施工作业人员教育培训和安全检查工作,对现场施工作业人员培训管理不到位,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定,建议暂停其与安全生产有关的资格3个月,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
6.张某某,电务公司项目部安全总监,负责项目安全管理工作。负责当天施工项目安全教育培训和旁站监护工作,对现场安全管理不到位,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定,建议暂停其与安全生产有关的资格3个月,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
7.李某,电务公司项目部总工,负责项目部工程、技术管理工作。对施工单位未按照施工方案施工没有及时发现,对该起事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定,建议暂停其与安全生产有关的资格3个月,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
8.赵某某,电务公司项目部现场负责人,负责现场生产安全、施工、协调等工作,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定,建议暂停其安全生产有关资格3个月,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
9.杨某,电务公司项目部项目经理,负责项目全面工作,对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定,建议暂停其与安全生产有关的资格3个月,并处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
10.刘某某,电务公司生产副总经理,负责公司生产、商务和该项目分管工作,对下属项目部安全监督指导不到位,对本次事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定,建议暂停其与安全生产有关的资格3个月,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
11.赵某,监理公司专业监理工程师,负责安装、质量、安全工作,负责当天施工现场旁站工作,对施工现场违规行为未发现未制止,对本次事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,对赵勇处人民币0.5万元罚款的行政处罚。
12.严某,监理公司总监,负责监理全面工作。对施工单位存在的安全隐患问题未及时督促整改到位,对本次事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,对严超处人民币0.8万元罚款的行政处罚。
12.申某某,工程公司项目经理,负责北营厂区BOO项目全面工作,对各分包施工单位审核不严格,对本次事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定,建议暂停其与安全生产有关的资格3个月,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
13.董某,能源管控中心供电一区检查工,对高处作业票审核不严格,作业人签名由他人代签,对本次事故发生负有责任。建议按照公司内部管理规定予以处理。
14.郭某某,能源管控中心设备工程室主任工程师,对施工单位入厂高空作业票审核不严格,对本次事故发生负有责任。建议按照公司内部管理规定予以处理。
15.孙某某,能源管控中心工程副厂长,负责公司在建技改项生产和工程公司北营厂区BOO项目烧结混匀库厂房加固施工管理工作,对施工单位人员进厂和高空作业票审核不严格,对本次事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定,建议暂停其与安全生产有关的资格3个月,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
为深刻汲取事故教训,举一反三,认真查找和解决企业安全管理漏洞,切实履行安全生产主体责任,现提出如下整改措施。
(一)强化安全教育培训成效,夯实企业安全生产责任。大连亿江和电务公司要结合本单位实际情况,严格按照《安全生产培训管理办法》要求开展全员三级教育培训,以纠治一线作业人员“三违”行为为重点,确保安全教育培训取得实效。
(二)大连亿江要修订完善公司安全管理制度,落实全员安全生产责任制。一是要完善岗位安全操作规程,明确各岗位安全注意事项,制发岗位职责“明白卡”。二是健全安全风险分级管控隐患自查自改常态化机制。要深刻吸取类似事故教训,坚持举一反三、立行立改,聚焦施工现场安全管理。
(三)强化外包单位管理,加强“三违”专项整治。本溪北营钢铁(集团)股份有限公司要严格审查现场负责人、劳务作业人员安全执业资格审查,严格落实施工作业安全技术交底、特种作业审批制度和施工现场安全检查力度,加大对员工“三违”行为处罚力度,提高员工不敢违、不想违、不能违安全意识,实现员工本质安全,确保企业生产安全。
