2024年12月19日15时许，本溪峻玮机械工程有限公司在辽宁交通水泥有限责任公司生料均化库清库施工作业时，发生一起窒息事故，造成1人死亡。

事故发生后，市应急局及相关部门立即赶赴事故现场组织救援,开展事故调查工作。同时，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，经本溪市人民政府批准，市应急局会同市公安局、市总工会等部门组成本溪溪湖本溪峻玮机械工程有限公司“12·19”一般窒息事故调查组（以下简称调查组），对此次事故展开调查。

调查组本着“两个至上”的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询问和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。

经调查认定，本溪溪湖本溪峻玮机械工程有限公司“12·19”一般窒息事故系一起因违反操作规程造成的一般生产安全责任事故。

一、事故相关单位基本情况

（一）发包单位情况

辽宁交通水泥有限责任公司（以下简称交通水泥）成立于2006年7月20日，并于2019年7月4日取得本溪市市场监督管理局颁发的《营业执照》；类型：有限责任公司；法定代表人：陈某某；注册资本：人民币贰亿肆仟万元整；经营范围：水泥、熟料、混凝土，矿渣微粉生产销售等；住所：本溪市溪湖区火连寨营子村。

（二）外包施工单位情况

本溪峻玮机械工程有限公司（以下简称峻玮公司），成立于于2017年7月20日，并于2024年11月18日取得本溪市平山区市场监督管理局颁发的《营业执照》；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：张某；注册资本：人民币壹仟万元整；经营范围：建筑物拆除作业（爆破作业除外），各类工程建设活动，施工专业作业等；一般项目包括机械电气设备制造，普通机械设备安装服务等；住所：辽宁省本溪市平山区合山街311栋3号。

峻玮公司于2021年8月6日取得辽宁省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，编号：（辽）JZ安许证字〔2021〕018328；许可范围：建筑施工；有效期：2024年8月6日至2027年8月5日。

峻玮公司于2021年2月2日取得本溪市住房和城乡建设局颁发的建筑企业资质证书，证书编号：D321168483;法定代表人：张某；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级；钢结构工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级；施工劳务不分等级；有效期：2021年2月2日至2026年1月29日。

（三）合同签订情况

2024年12月9日，交通水泥与峻玮公司签订了《水泥库、生料均化库清库项目承包合同》，峻玮公司承揽交通水泥水泥库、生料均化库清理作业。合同编号：2024BXWB，项目承包内容及范围：水泥库、生料均化库清理；项目作业地点：交通水泥制成车间。项目承包工期：自签订合同之日起，水泥库预计10个月内清理完成，生料均化库在2025年4月1日前完成。

2024年12月9日，交通水泥与峻玮公司签订了《企业相关方作业安全管理协议》。业务名称：（生料均化库，1#、2#、4#水泥库）清库项目。作业内容：生料均化库，1#、2#、4#水泥库清库、充气箱维修、更换透气布、风管道修复。协议时间：2024年12月9至2025年12月31日。协议明确了交通水泥与峻玮公司各自承担的安全生产责任。

（四）事故发生单位安全管理情况

    1.交通水泥各项管理制度、安全规程、责任制等规章制度齐全。

2.峻玮公司未建立生料均化库清库施工作业安全管理机构，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。

（五）施工作业人员持证情况

峻玮公司张某、孟某某于2019年12月18日取得高处作业资格证；操作项目：高处安装、维护、拆除作业。其他作业人员无特种作业相关资格。

（六）事故发生经过

2024年12月19日，19日8时许，峻玮公司孟某某(技术员)和黄某某(安全员)在交通水泥制造车间进行生料均化库清库放料作业，孟某某和黄某某连接上下风管。9时30分，交通水泥中控室启动生料均化库三台罗茨风机进行放料，并于11时关停三台罗茨风机，然后，孟某某关闭该库的三层阀门，大约拉走了10多车（三轮车）生料。下午13时许，孟某某和黄某某又在该库外侧顶部从上到下架设长风管，直至将长风管接近该库底部为止。13时56分，交通水泥中控室启动生料均化库三台罗茨风机运转进行放料。14时27分启动PLC控制的充气箱放料，14时36分关停所有设备。孟某某和黄某某准备开始放料，但此时出料口并未出料。15时许，孟某某和黄某某先后进入该库，黄某某到达该库左侧位置。此时，正当孟某某从该库右侧爬梯向上攀爬至三层出料口阀门位置的过程中，且未接触到三层出料口阀门时，稳流仓突然掉落，孟某某随稳流仓及右侧爬梯一起掉落到地面，并被料灰和耐火砖所掩埋。20日0时被搜救出来，经120抢救无效，于0时9分宣布死亡。

（七）事故现场情况

1.放料作业情况：稳流仓直径6.5米、总高度7.5米，由3个称重支架支撑，分别位于稳流仓的东北30°、东南 150°、西侧 270°等三点，支撑底座平面高度为11.8米处，总容量：160吨。现场实际放料位置在稳流仓的东90°，高约5.5米左右位置进行放料作业。（见下图）

 2.稳流仓掉落情况：由于放料口过高，稳流仓内物料储存过多，仓重较高；生料库内生料往稳流仓内放料时，由于边壁效应必然存在大量死料，物料形成斜面，一旦在卸料斜槽充气助流下，库内生料就会产生塌料现象，急速流入稳流仓内的物料对稳流仓产生巨大的冲击力，再加上稳流仓内原有的物料重量，致使稳流仓靠西270°承重支撑负荷过大，导致承重支撑的底座处仓板撕裂、支撑底座脱落，造成稳流仓向西部倾斜，然后另外两个承重支座也不堪重负，产生支撑底座处仓板撕裂、底座脱落，整体稳流仓掉落至0米地面，致使大量物料流出，稳流仓把耐火砖垛撞倒，致孟某某被物料和耐火砖掩埋。（见下图）

 （八）人员伤亡和损失情况

1.人员伤亡情况：孟某某（男，53岁）死亡。

2.直接经济损失情况：事故造成直接经济约为150万元，损失工作日6000天。

二、事故应急处置及评估情况

（一）救援处置情况 

12月19日15时许，峻玮公司后勤负责人汪某某向该公司总经理张某打电话报告稳流仓突然掉落且现场有人被掩埋的情况。当时，峻玮公司总经理张某和该公司生料均化库清库项目现场负责人王某某二人均在外办事。大概10分钟后，张某和王某某赶回交通水泥事故现场，黄某某随即向张某报告说孟某某还在库里。此时，张某、王某某、黄某某、汪某某以及交通水泥的衣某某主任等10多名人员在事故现场进行搜救，但未找到孟某某。15时41分，张某拨打了120、110、119电话。15时50分许，120救护车到达事发现场。市应急局、市公安局、市消防支队和溪湖区委区政府主要领导先后到达事故现场组织救援工作。公安局核查施工人员数量，确认1人被掩埋；市应急局聘请专家研究制定救援方案，并协调本钢大型吸尘车2台对生料均化仓的料灰进行清理，同时消防队员在生料均化仓内寻找孟某某。于20日0时发现孟某某，被消防队员救出，后经120急救人员抢救无效宣布死亡。

    在救援过程中，事故处置指挥部组织专家科学编制救援方案，有效组织救援，未发生次生事故。

（二）善后情况

事故发生后，交通水泥和峻玮公司通知死者家属，通过与家属协商达成赔偿协议，事故善后已得到妥善处理。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，市政府立即成立事故处置指挥部，下设现场救援、医疗救治、事故调查、善后处理、舆情管控和后勤保障 6个工作组，按照职责分工同步开展现场搜救、核查人员工作，经评估应急响应和处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.峻玮公司未按照中华人民共和国安全生产行业标准《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》( AQ 2047-2012)中第6.4.9条之规定^[]，违反清库安全操作规程，在稳流仓体上部进行放料作业，造成稳流仓内物料出现超重及重量分布不均而失衡的问题，从而致使西侧称重支座处仓体撕裂，支座脱落，导致稳流仓掉落，是这起事故发生的直接原因。

2.交通水泥安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度和操作规程执行不到位，巡查检查不力，存在以包代管情况。虽然制定施工方案，但实际施工作业中未按施工方案执行，发现施工方未按施工方案作业，未能制止，是事故发生的主要原因。

（二）间接原因分析

1.峻玮公司安全管理机构不健全，安全生产主体责任履行不到位，安全生产管理体系落实不到位，违反安全操作规程冒险作业。

    2.峻玮公司未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未对清库现场危险源进行辨识，未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度。

3.交通水泥未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未对清库现场危险源进行辨识，未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度。对该清库作业项目安全监督管理不到位、不严格，对于峻玮公司违反清库安全操作规程在上部进行放料作业失察失管。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理建议

1.峻玮公司是该起事故的直接责任单位。该公司安全生产主体责任履行不到位，安全生产管理制度有漏洞，未落实全员安全生产责任制，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系，违反操作规程冒险作业，导致事故发生。且未积极配合善后工作。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]之规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款^[]之规定，依法对峻玮公司处人民币69万元罚款的行政处罚。

2.交通水泥是该起事故的责任单位。该公司对该清库施工作业安全监督管理不到位，未对清库现场危险源进行辨识，对峻玮公司违反清库安全操作规程在上部进行放料作业失察失管，默许施工单位进行上部放料作业，导致事故发生。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款之规定，依法对交通水泥公司处人民币65万元罚款的行政处罚。

（二）相关责任人处理建议

1.孟某某，峻玮公司清库作业人员（技术员），在进行生料均化库放料作业时，安全生产意识淡薄，违反清库安全操作规程，对事故发生负有直接责任。鉴于孟昭峰在事故中死亡，免于追究其责任。

2.王某某，峻玮公司清库作业现场负责人，负责生料均化库清库项目现场协调、组织施工、安全管理等工作。作为该项目安全管理人员，未执证上岗，未能有效履行安全生产管理职责，对本次事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》第九十六条^[]之规定，暂停其与安全生产有关的资格6个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

3.张某，峻玮公司总经理，负责公司的全面工作，是该公司安全生产第一责任人。未履行安全生产管理职责，未按操作规程指挥工人进行施工作业，对事故发生负有领导责任。建议依据《安全生产法》第九十五条第一项^[]之规定，对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚并建议公安机关依法追究其刑事责任。

4.王某某，交通水泥制造车间煤磨专管兼安全员，负责制造车间日常安全管理工作，在生料均化库清库项目中负责明确峻玮公司作业区域、进行安全告知等安全管理工作，对本次事故发生负有责任。建议交通水泥公司依据本单位安全管理规定予以处理。

5.衣某某，交通水泥公司制造车间主任，负责制造车间安全生产等工作，在生料均化库清库项目中负责监督峻玮公司施工时的安全工作，对本次事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格6个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

6.张某，交通水泥生产部经理，负责协助该公司生产副总经理做好安全生产工作，在生料均化库清库项目中负责参与招标和技术交底工作，默许峻玮公司在稳流仓上部放料方式，对本次事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格6个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

7.纪某某，交通水泥生产副总经理，负责该公司安全生产工作，分管生料均化库清库项目的安全管理工作，对峻玮公司施工作业安全管理不严格，对本次事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格6个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

8.刘某某，交通水泥公司总经理，负责该公司全面工作，对本次事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定，暂停其安全生产有关的资格6个月，并处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

    五、事故防范和整改措施建议

（一）峻玮公司要进一步健全安全管理机构，严格落实安全生产主体责任。要建立健全以安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制为核心的安全生产管理制度体系，严格按照安全操作规程施工，坚决杜绝“三违”现象。

（二）交通水泥要加强外包施工项目安全监督管理工作，健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度。对外包施工单位的施工方案、操作规程等要加强监督、审批和落实，坚决杜绝失察失管的问题。

（三）交通水泥和峻玮公司要深刻汲取此次事故教训，严格落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找企业安全管理工作中的漏洞，并编制本次事故的警示教育片，强化安全生产培训教育工作实效，杜绝“三违”现象，坚决杜绝事故再次发生。