2024年11月18日16时，辽宁佳和机电工程有限公司在北营炼铁总厂回收一区脱硫再生塔及溴化锂制冷机改造工程施工作业时发生一起高处坠落事故。事故造成1人死亡。事故直接经济损失150余万元，损失工作日6000天。

事故发生后，市应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援,开展事故调查工作。同时，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，经本溪市人民政府批准，由市应急管理局、市总工会、市公安局溪钢分局共同组成事故调查组，依法对本溪平山辽宁佳和机电有限公司“11·18”一般高处坠落事故进行调查处理，市应急管理局局长任调查组组长。

调查组本着“两个至上”的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询问和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。

经调查认定，本溪平山辽宁佳和机电有限公司“11·18”一般高处坠落事故系一起因安全防护不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故相关单位基本情况

（一）发包单位

本溪北方铁业有限公司即本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼铁总厂（系本溪北营钢铁（集团）股份有限公司子公司），企业类型：有限责任公司；住所：本溪市平山区北台镇北府路56号209室；法定代表人：权某某；经营范围：黑色金属冶炼、干渣、渣铁生产等；许可范围：危险化学品经营，一般危险化学品：氧（压缩的或液化的）等，易制爆危险化学品：硫磺。

（二）设备维修单位

辽宁佳和机电工程有限公司，企业类型：有限责任公司；住所：鞍山市立山区灵山路66号；法定代表人：周某某；经营范围：许可项目：电气安装服务、建设工程施工等，一般项目：电气设备修理等。

辽宁佳和机电工程有限公司于2016年3月1日取得了辽宁省住房和城乡建设厅下发的安全生产许可证，许可范围：建筑施工；有效期：2022年3月1日至2025年2月28日。

二、合同签订情况

2024年9月2日，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司与辽宁佳和机电工程有限公司签订了《建设项目工程承包合同》。合同编号：24MD022,工程名称：北营炼铁总厂回收一区脱硫再生塔及溴化锂制冷机改造项目。工程地点：北营炼铁总厂回收一区。承包范围：对现在运行的1系统脱硫再生塔环形泡沫槽改造更换为304介质合金板材；再生塔环形泡沫槽以下碳钢塔体内部改造成玻璃钢鳞片防腐、外部环氧漆防腐；脱硫液循环管道更换；空压风管道更换；反应槽改造更换成304介质；脱硫液循环泵检修及阀门更换；脱硫液换热器更换以及配套电气设备改造等。合同工期：从2024年9月2日到2024年11月30日，共计90天。

2024年8月25日，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼铁总厂与辽宁佳和机电工程有限公司签订《安全协生产议》（合同编码为：24zc600129），项目名称：北营炼铁总厂回收一区脱硫再生塔及溴化锂制冷机改造项目。施工地点：北营炼铁总厂回收一区。项目工期：2024年8月15日至2024年11月25日。协议明确了甲乙双方在施工过程中各自承担的安全生产责任。

三、事故发生的经过和救援情况

   （一）事故发生经过

2024年11月18日12时30分左右，辽宁佳和机电工程有限公司现场施工队长刘某安排焊工韩某负责脱硫再生塔（以下简称塔）内铺设分布盘，于某某负责在人孔法兰外侧向塔内的韩某递送工具和分布盘及分布盘铺设完成后进行下一步的焊接的准备工作，王某负责在塔外走廊处向于某递送工具和分布盘，同时负责监护。该塔需要铺设的分布盘共三层。其中：第一层距第二层约10m，第二层距第三层约3m。12时40分左右，韩某、于某某和王某开始铺设该塔第二层分布盘。16时10分许，当韩某在塔内第二层第二排分布盘即将铺设完成时，于某某进入塔内随后与最右侧的分布盘一起坠落到该塔第一层分布盘上。

（二）救援情况

16时10分许，韩某发现于某某坠落后，立即从脱硫再生塔第二层向下跑，同时大喊“于某某掉下去了”，王某跟随在韩某后面向下跑，两人到达第一层于某某坠落的位置时，工友王某、刘某、刘某等人也都达到现场并对于某某进行施救。此后，刘某与王某等人将于某某抬到刘某的车上准备送往医院救治。同时，刘某安排同行人员拨打120。当刘某的车行至本钢集团5号门附近时，与前来施救的120救护车相遇。于是随行人员将于某某转移到120救护车上进行抢救。

11月18日18时许，医生宣布于某某死亡。此后，随行的项目副经理王某某电话通知于某某家属，并且拨打110报警。

11月18日19时11分许，辽宁佳和机电工程有限公司向本溪市应急管理局打电话报告事故情况。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

于某某安全意识淡薄，无高处作业证，未设置安全绳，导致安全带无处系挂，冒险进入塔内，脚下失稳与分布盘一同坠落，导致事故发生，这是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.辽宁佳和机电工程有限公司在塔内进行分布盘铺设作业时，未编制专项施工方案和安全技术措施、未进行安全技术交底、未进行有效监护。这是事故发生的原因之一。

2.辽宁佳和机电工程有限公司企业主体责任落实不到位，项目部安全生产管理体系不健全，作业现场安全管理混乱，对职工安全教育培训走过场也是事故发生的原因之一。

3.本溪北方铁业有限公司对外包单位安全管理不到位，未对施工方作业人员进入前受限空间作业和高处作业前进行安全技术交底，未对作业人员进入受限空间作业和高处作业进行有效安全监护，也是事故发生的原因之一。

（三）事故性质

经事故调查组认定，本溪平山辽宁佳和机电工程有限公司“11·18”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

    1.辽宁佳和机电工程有限公司是该起事故的主体责任单位。该公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理体系不健全，对特种作业未编制专项施工方案，对职工安全教育培训走过场，导致事故发生。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]之规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第

十四条第二款^[]之规定，依法对辽宁佳和机电工程有限公司处

人民币60万元的行政处罚。

（二）对有关责任人的处理建议

1.于某某，群众，辽宁佳和机电工程有限公司焊工。未取得高处特种作业操作证上岗作业，安全生产意识淡薄，未按范系挂安全绳，冒险进入脱硫再生塔内导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任。鉴于于某某已在事故中死亡，免予追究其责任。

2.刘某，群众，辽宁佳和机电工程有限公司施工现场负责人，负责北营炼铁总厂回收一区脱硫再生塔及溴化锂制冷机施工项目的安全管理、施工任务分配等工作。在无专项施工方案、安全技术交底的情况下，未制止冒险作业，对本次事故负有责任。依据《安全生产法》第九十六条^[]之规定，暂停其与安全生产有关的资格半年，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

3.王某某，群众，辽宁佳和机电工程有限公司项目副经理，负责脱硫再生塔及溴化锂制冷机改造项目全面工作。作为项目安全管理人员，未履行安全管理职责，对本次事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，暂停其与安全生产有关的资格1年，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

4.兰某某，群众，辽宁佳和机电工程有限公司工程师，主要负责技术工作和该项目的施工方案审核工作。作为项目技术负责人，未编制施工组织设计，未编制脱硫再生塔分布盘铺设工作的专项施工方案，对本次事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，暂停其与安全生产有关的资格半年，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

5.孙某某，中共党员，辽宁佳和机电工程有限公司副经理，负责公司的生产、经营和安全管理工作，对本次事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，暂停其与安全生产有关的资格半年，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

6.陈某，群众，辽宁佳和机电工程有限公司项目经理，负责脱硫再生塔及溴化锂制冷机改造项目，在脱硫再生塔项目中负责改造项目全面工作。事故发生时，未在项目施工现场履职。作为项目部负责人，对本次事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，暂停其与安全生产有关的资格半年，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

7.周某某，中共党员，辽宁佳和机电工程有限公司总经理，负责公司的全面工作，是安全生产第一责任人。作为公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

8.姜某，中共党员，本溪北方铁业有限公司回收作业区工人，负责脱硫再生塔检修作业时的安全监护工作，对本次事故发生负有责任。建议北方铁业依据本单位安全管理规定予以处理。

9.霍某，中共党员，本溪北方铁业有限公司回收作业区安全员，在该项目中负责现场施工人员资质审核、日常安全检查以及作业准入等工作，对本次事故发生负有责任。建议本溪北方铁业有限公司依据本单位安全管理规定予以处理。

10.胡某某，中共党员，本溪北方铁业有限公司回收作业区工程师，负责该项目安全管理、作业协调、工作进度等工作，对本次事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格半年，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

 11.翟某某，中共党员，本溪北方铁业有限公司回收作业区作业长，负责该项目日常安全检查、监督管理和考核落实等工作，对本次事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格半年，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

12.姜某，中共党员，本溪北方铁业有限公司主任工程师，负责该项目施工建设的安全管理工作，对本次事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格半年，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

13.张某某，中共党员，本溪北方铁业有限公司设备副厂长，负责该项目施工全面工作，对本次事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格半年，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。 

五、事故防范和整改措施建议

各相关责任单位要深刻汲取教训，严格履行企业安全生产主体责任，坚决防范遏制生产安全事故。要建立健全以风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制为核心的安全管理体系和安全管理制度。同时，对照《安全生产法》及相关规定认真查摆企业安全管理工作中的漏洞，高度重视企业员工的安全教育培训，避免同类事故发生，并采取以下措施：

1.辽宁佳和机电工程有限公司要建立健全安全管理体系，充分汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任。加大安全教育培训，提高全体职工安全生产意识。加强施工现场安全管理，完善施工方案和各项安全技术措施。

2.本溪北方铁业有限公司要加强相关方的安全管理，严格督促施工方落实安全管理规定，明确安全管理责任，完善特种作业许可审批和安全技术交底制度，落实特种作业安全监护工作。