本溪本溪县河北邦围建筑工程有限公司 “6·11”一般机械伤害事故调查报告
2024年6月11日22时许,本溪满族自治县碱厂镇碱厂村河北邦围建筑工程有限公司碎石厂发生一起机械伤害事故,事故造成技工王某某死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定,经本溪市政府批准,市应急管理局会同市公安局、市总工会等部门组成本溪本溪县河北邦围建筑工程有限公司“6·11”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),对此次事故展开调查,并邀请市纪委监委介入调查。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位基本情况
河北邦围建筑工程有限公司(以下简称邦围公司)。企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:张某,统一社会信用代码:91130293MABU60H3XG,住所:河北省秦皇岛市海港区光明路118号204室。经营范围:许可项目包括建设工程施工,建筑劳务分包等;一般项目包括土石方工程施工,建筑用石加工等。审批日期:2023年9月6日。
邦围公司于2022年9月19日取得秦皇岛市行政审批局颁发的建筑业企业资质证书,证书编号:D313271653,资质类别:不分专业施工劳务不分等级,有效期:2027年8月3日。
邦围公司于2022年11月30日取得河北省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证,证书编号:(冀)JZ安许证字〔2022〕021292,有效期至:2025年11月29日,许可范围:建筑施工。
(二)事故发生单位安全管理情况
邦围公司有鄂式破碎机安全操作规程和碎石场安全管理规章制度,无其它相关安全生产的规章制度。
(三)合同签订情况
1.邦围公司与四工区项目部于2024年3月11日签订了《工程砂石料买卖合同》。
2.碎石厂占地情况:2023年7月12日,本溪满族自治县林业和草原局下达《准予行政许可决定书》,决定准予邦围公司碎石加工厂项目临时占地许可,批准临时占用本溪满族自治县碱厂镇碱厂村林地,面积合计1.3193公顷,全部为集体林地,临时占用林地期限为2023年7月12日至2025年7月11日。
(四)事故发生经过
2024年6月11日晚22点左右,邦围公司碎石厂现场负责人张某某开铲车往给料机里上石料过程中,发现进料口被石料卡住,导致鄂破机停止运转。同时王某某站在鄂破机进料口脚台上用橇棍橇卡住的石料,王某在操作台处配合(防护),石头突然松动下落,王某某由于站位过高及惯性作用被撬棍带入鄂破机进料口里死亡。
(五)事故现场情况
邦围公司碎石厂位于本溪县碱厂镇碱厂村,在四工区主线外500米左右,王某某被石头埋在鄂破机进料口处,头朝下,脚朝上,通过石头缝隙能看见王某某的腿。
(六)人员伤亡和直接经济损失情况
邦围公司碎石厂技工王某某因颅脑损伤死亡。直接经济损失约200万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
22时许,张某某向邦围公司投资人、生产负责人田某某报告。田某某马上向邦围公司法定代表人张某报告。
22时10分左右王某某先后拨打110、120和119电话。
(二)事故现场应急处置情况
事故发生后,王某找钢丝绳,张某某赶回宿舍叫了四个工友,回到事故现场进行救援,把钢丝绳绑在石头上用倒链拉石头没成功。随后公安、消防到达事故现场,把人救出来后发现王某某头有血,手臂骨折。救护车到达后将王某某送往本溪县第三人民医院进行救治。
(三)医疗救治和善后情况
22时20分左右救护车到达现场,将王某某送到本溪县第三人民医院,因颅脑损伤抢救无效于2024年6月12日死亡。
事故发生后,邦围公司通知死者家属,通过与家属协商达成赔偿协议,事故善后已得到妥善处理。
(四)事故应急处置评估
事故发生后,邦围公司碎石厂现场负责人张某某拨打110、119、120电话,并向公司投资人和法人报告。相关负责人和领导立即赶往事故现场并向相关部门进行报告,综合分析事故应急处置得当。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
死者王某某安全意识淡薄,未配戴任何安全防护措施,违反操作规程站在鄂破机踏脚上使用撬棍撬动堵在出料口的待破碎石料,王某某由于站位过高及惯性作用被撬棍带入鄂破机进料口里死亡,是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.邦围公司安全管理制度和操作规程不完善,职工安全教育和培训不到位。
2.待破碎石料入料口设计不合理,当待破碎石料块过大且同时进入进料口时易造成进料口堵塞,存在隐患。
3.现场操作工位安全护栏高度不符合《固定式工业防护栏杆》(GB4053.3-93)的相关要求、标准,现场安全护栏设置高度过低。
4.四工区作为碎石厂场地出租单位,未对承租方邦围公司进行有效安全管理,对承租单位监管不到位。
(三)事故性质
经调查组认定,本溪本溪县河北邦围建筑工程有限公司“6·11”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人的处理意见
(一)对事故责任单位的处理意见
邦围公司是该起事故的主体责任单位。由于该公司碎石厂对职工安全教育不到位,安全风险辨识不到位,职工安全意识淡薄,导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条(二)之规定,依法对邦围公司处人民币60万元罚款。
(二)对有关责任人的处理意见
1.王某某,邦围公司碎石厂技工,违反相关操作规程进行作业,对本次事故发生负有责任。鉴于王某某在事故中死亡,免予追究其责任。
2.张某某,邦围公司碎石厂现场负责人,负责碎石厂生产、安全等工作,未对员工进行有效安全教育培训,未发现员工违章作业行为,对本次事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,暂停其安全生产有关的资格,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
3.田某某,邦围公司股东,生产负责人,负责公司全面工作,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,依法对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
4.张某,邦围公司法定代表人,公司实际投资人,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,依法对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
5.魏某,四工区项目部安质部部长,未对承租方邦围公司碎石厂进行安全管理,对该公司日常监管缺失,对事故发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,暂停其安全生产有关的资格,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
6.高某某,四工区项目部安全总监,未对邦围公司碎石厂进行日常监督检查,对事故发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,暂停其安全生产有关的资格,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
7.路某某,四工区项目部生产副经理,未对邦围公司碎石厂进行有效管理,对事故发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,暂停其安全生产有关的资格,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
8.王某某,四工区项目部经理,负责项目部全面工作,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,暂停其安全生产有关的资格,并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
各事故责任单位要认真吸取事故教训,落实“安全第一,预防为主”的方针,举一反三,认真查找和解决企业安全管理工作中的漏洞,避免事故发生,并采取以下措施:
1.邦围公司要根据安全生产法律法规,建立健全安全生产规章制度和修订安全操作规程,加强全员安全生产教育和培训,全面提高员工的安全责任意识。同时,要建立安全隐患排查制度,重点对安全设备设施安全防护、安全警示标识安装设置和员工作业时配戴安全防护设备开展排查整治,坚决杜绝工人“三违”行为。
2.四工区项目部要将承租单位纳入本单位安全管理体系,加强对项目工程分包单位的安全管理,严格施工作业人员资质审核。加强对施工作业人员安全教育培训,提升安全意识和操作技能。加大项目的安全检查力度,及时消除安全隐患,杜绝事故发生。
3.四工区项目部及市交通运输局要深刻吸取此次事故教训,举一反三,对该工程全线各工区开展一次全面隐患排查整治,重点整治高速公路建设项目附属工程分包项目未落实监管责任,总承包单位未落实企业安全生产主体责任,未将外包单位纳入本单位统一管理、工人未持证上岗和野蛮作业等“三违”行为,强化安全管理和教育培训工作,坚决遏制事故再次发生。