2024年5月23日15时40分许，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司设备维护检修中心在炼钢厂动力作业区24米平台进行除氧器法兰焊接作业时，发生火灾事故，造成综合二班班长韩某某死亡，综合三班班长张某受伤。

    依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经本溪市政府批准，市应急管理局会同市公安局、市总工会等部门组成本溪平山本溪北营钢铁（集团）股份有限公司“5·23”一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），对此次事故展开调查，并邀请市纪委监委介入调查。

    一、事故基本情况

   （一）事故发生单位基本情况

    本溪北营钢铁（集团）股份有限公司（以下简称北营集团公司）。企业类型：股份有限公司；住所：平山区北台镇；法定代表人：王某某；经营范围包括：许可项目包括：矿产资源（非煤矿山）开采，发电业务、输电业务、供（配）电，危险化学品经营，建设工程施工等。一般项目包括：钢、铁冶炼，金属材料销售，专用设备修理，电气设备修理等。

    本溪北营钢铁（集团）股份有公司取得本溪市应急管理局颁发的《危险化学品经营许可证》，证书编号：本应急危化经字〔2021〕119号，经营范围：一般危险化学品，氧（压缩的或液化的）、氮（压缩的或液化的）、氩（压缩的或液化的)、煤气等，易制爆危险化学品等。

    本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼钢厂（以下简称炼钢厂），是北营集团公司的生产单位。

本溪北营钢铁（集团）股份有限公司设备维护检修中心（以下简称维检中心）是北营集团公司的生产单位。

（二）事故发生单位安全管理情况

    炼钢厂各项管理制度、安全规程、责任制等规章制度齐全。

    维检中心各项管理制度、安全规程、责任制等规章制度齐全。

    （三）合同签订情况

    按照《关于印发本钢北营钢铁（集团）股份有限公司机关部门、直属单位、生产单位职能汇编的通知》规定，维检中心主要负责炼铁总厂、炼钢厂、轧钢厂、能源管控中心所辖范围内各产线设备日修、定修、大修、抢修、日常运行维护工作及承接范围内检修临时加工件、装配件(修配件、组装、结构加工件）、性能试验件等。

     2024年1月1日，炼钢厂与维检中心签订了《安全协议》。作业项目：北营炼钢厂所属区域进行检修及相关作业，作业地点：北营炼钢厂，作业时间：2024年1月1日至2024年12月31日。协议明确了甲乙双方在作业过程中各自承担的安全责任。

    （四）事故发生背景

    根据炼钢厂炉役维修计划，2024年5月17日起，炼钢厂2#转炉停炉，准备进行炉役维修（定修16天），16日炼钢厂动力作业区气化回收点检员查某某打电话通知维检中心动力工段段长荣刚，要求在炉役期间把24米平台转炉除氧器法兰漏气故障维修好。19日，荣某安排作业人员将除氧器人孔拆除和盲板封闭。因为除氧器罐体需降温，所以一直到23日7点30分左右，荣某电话告知查某某当天要对24米平台转炉除氧器法兰漏气故障进行维修。查某某同意当天进维修。维修工艺是把除氧器法兰垫片位置用电焊焊死，维修后将再不用垫片进行封闭。

    （五）事故发生经过

    5月23日13时20分左右，维检中心动力作业区综合二班班长韩某某（有焊工证）、综合三班班长张某（有焊工证）、综合二班钳工杜某（监护人员）3人来到24米平台准备除氧器法兰焊接作业。当杜某走到除氧器罐体人孔处用氧气报警器检测时，发现氧气报警器显示数值为29，便跟韩某某和张某两人说氧气报警器报警了，随后杜某发现吹扫管接在氧气管上，没接在压缩空气管上。杜某便跟韩某某汇报，然后将手里的氧气报警器交给韩某某，韩某某带着氧气报警器进除氧器罐体里，张某跟随进入。大约在13点40分左右，杜某在除氧器旁进行监护，听到韩某某在除氧器罐体里呼喊，往除氧器罐里查看，发现除氧器罐体里有火光，韩某某在除氧器罐体中央法兰接口处全身着火。张某在除氧器罐体内人孔处，看见韩某某身上着火后跑去拉韩某某，杜某也马上赶到除氧器罐体外人孔处，这时韩某某和张某两人身上都已经起火燃烧，杜某呼喊韩某某和张某赶快往外跑，张某跑到人孔处，杜某把张某从人孔处拉了出来，并把张某身上的火扑灭。杜某返回救韩某某时，发现韩某某在除氧器人孔边倒下，由于距离较远无法施救。杜某拉拽除氧器内电焊机把线，发现把线着火，无法将韩某某救出。于是立即呼叫维修班长黄某，黄某带工人立即赶到现场对韩某某进行救援。14时黄某、马某、吕某将韩某某从除氧器中救出，吕某某、于某、郭某配合将韩某某抬到120救护车送往北营职工医院进行救治，经抢救无效于16时死亡。

    （六）事故现场情况

    事故发生位置位于炼钢厂二区24米平台2#转炉除氧器内。电焊机把头塑料材质表面严重炭化，把头金属夹呈张开状态，表面留有明显炭化物残骸，与之连接的把线炭化裸露长约5米；死者使用的头灯及头盔留有少许残骸，衣物全部炭化；伤者使用的头灯、头盔及衣物严重过火，部分炭化，上衣炭化程度明显重于裤子，头灯、头盔严重炭化变形，焊接维修作业使用电焊机未发现明显异常。

   （七）人员伤亡和直接经济损失情况

    维检中心动力作业区综合二班班长韩某某于16时在北营职工医院抢救无效死亡，后经本溪市公安司法鉴定中心出具检验报告（本）公（刑）鉴（尸表）字〔2024〕36号鉴定意见，韩某某符合因受到高温作用致循环功能衰竭而死亡。

    维检中心动力作业区综合三班班长张某，因全身大面积烧伤现正在北部战区医院接受治疗。直接经济损失约400万元。

    二、事故应急处置及评估情况

    （一）事故信息接报及响应情况

    13点40分左右，杜某给维修班长黄某打电话，让其叫救护车并报告上级领导。

    13点42分左右，点检作业区作业长高某某向北营炼钢厂副厂长张某某报告。

    13点45分左右，炼钢作业区安全员左某某拨打120急救电话。

   14点左右，维检中心炼钢作业区作业长田某某向维检中心安环室主任张某某报告。

   14点07分左右，张某某到会议室向维检中心书记安某某报告。

   14点10分左右维检中心安某某向北营集团公司董事长王某某、总经理吴某某报告。安环部长王某向北营集团公司副总经理唐某某报告。

（二）事故现场应急处置情况

    事故发生后，炼钢作业区安全员左某某拨打120急救电话。荣某安排左某某和杜某陪同，将受伤的张某立即送往本溪市中心医院救治，之后由本溪市中心医院转往北部战区医院进行治疗。14点左右黄某、马某、吕某将韩某某从除氧器中救出，吕某某、于某、郭某配合将韩某某抬到120救护车送往北营职工医院进行救治。相关领导接到事故信息后根据领导安排分别到达医院和事故现场组织善后工作，并向相关部门报告。

（三）医疗救治和善后情况

    14时120救护车到达现场，吕某某、于某、郭某配合将韩某某抬到120救护车送往北营职工医院进行救治，16时韩某某经抢救无效死亡。

事故发生后，北营集团公司通知死者家属，通过与家属协商达成赔偿协议，事故善后已得到妥善处理。

   （四）事故应急处置评估

    事故发生后，炼钢作业区安全员左某某拨打120急救电话，点检作业区作业长高某某向北营炼钢厂副厂长张某某报告，相关负责人和领导立即赶往事故现场并向相关部门进行报告，综合分析事故应急处置得当。

    三、事故发生的原因和事故性质

   （一）直接原因

    韩某某安全意识淡薄，在有限空间内进行动火作业未经过审批，并在除氧器内氧气含量超标报警情况下，违章冒险进入除氧器内进行动火作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安全责任落实不到位。现场监护人员杜某在氧含量超标报警的情况下，未及时叫停韩某某违章行为，共同作业人员张某也未对韩某某违章行为进行制止，未履行现场监护职责。

2.安全教育培训不到位。作业人员韩某某、张某安全意识淡薄、安全技能不足，对于氧气超标可能存在的安全风险和可能导致的事故预判不充分；安全监护人员杜某为转岗人员（原岗位为看管浴池），未从事过类似作业活动，对于此项作业活动的作业标准掌握不清楚，不具备作为安全监护人员的能力。

3.危险介质管理不规范。炼钢厂现场设置的氧气接点主要用途是岗位人员清理氧枪挂渣，但由于现场未采取封闭上锁等措施，检修人员可以随意使用氧气；同时，由于现场灰尘较大以及长期使用褪色，现场安全标志牌不清晰，间接导致韩某某误将氧气当成压缩空气。

    4.内部相关方安全监管不到位。依据《本钢集团有限公司相关方安全监督管理办法》，炼钢厂作为业主单位，应按照第二类相关方对维检中心作业过程进行安全监管。未对有限空间作业和特种作业人员进行有效管理，点检作业区气化回收点检员未对除氧器焊接作业所涉及的有限空间和动火作业进行现场签字确认，作业时未旁站，未切实履行相关方安全监管责任，未对维检中心作业活动全过程形成有效监管。

   （三）事故性质

    经调查组认定，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司“5·23”一般火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

     四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

 北营集团公司是该起事故的主体责任单位。由于该公司安

风险辨识不到位，对职工安全教育效果不明显，对下级生产单位和维检单位有限空间作业和动火作业监督检查不到位，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条（二）之规定，依法对北营集团公司处人民币60万元罚款。

（二）对有关责任人的处理建议

1.韩某某，维检中心动力作业区综合二班班长，违反《有限空间作业管理规定》和《动火作业管理规定》，在不具备安全条件下进行违章冒险作业，对本次事故发生负有直接责任。鉴于韩某某在事故中死亡，免予追究责任。

2.杜某，维检中心综合二班钳工，作为除氧器法兰焊接作业监护人员，未尽到监护职责，在发现作业人员违章行为并提醒无效时，未果断要求其停止作业活动，对本次事故发生负有责任。建议维检中心依据中心安全管理规定予以处理。

3.荣某，维检中心动力工段段长，负责动力工段的全面工作，对职工安全教育效果不明显，职工违章作业，安全风险辨识不到

位，对本次事故发生负有管理责任。建议维检中心依据中心安全

管理规定予以处理。

4.左某某，维检中心炼钢维修作业区安全员，负责作业区作业许可办理和现场安全管理工作，安全教育不到位，有限空间作业和动火作业未进行三方确认，发现除氧器人孔一侧未打开，告知韩某某，作业前未进行确认，对本次事故发生负有管理责任。建议维检中心依据中心安全管理规定予以处理。

5.刘某某，维检中心炼钢作业区副作业长，负责作业区的检维修作业等，未执行《有限空间作业管理规定》《动火作业管理规定》，作业前未进行三方确认，对本次事故发生负有管理责任。建议维检中心依据中心安全管理规定予以处理。

6.田某某，维检中心炼钢作业区作业长，负责作业区全面工作，对本次事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

7.李某某，维检中心副主任，负责设备、技术质量等，依法履行安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

8.郭某某，维检中心主任，负责中心全面工作，安全生产第一责任人，依法履行安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

9.安某某，维检中心党委书记，按照“党政同责，一岗双责”的要求，配合主任负责安全管理工作，依法履行安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

10.查某某，炼钢厂动力作业区点检员，负责作业区的点检工作，未执行《有限空间作业管理规定》《动火作业管理规定》，作业前未进行三方确认，作业时未旁站，对事故发生负有责任。建议炼钢厂依据厂安全管理规定予以处理。

11.邓某某，炼钢厂动力作业区点检班长，对属下点检员管理教育不到位，对事故发生负有责任。建议炼钢厂依据厂安全管理规定予以处理。

12.高某某，炼钢厂设备点检作业区作业长，负责作业区的全面点检工作，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

13.张某某，炼钢厂设备副厂长，负责全厂的设备管理和检维修等工作，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

14.张某某，炼钢厂厂长，负责全厂的全面工作，安全生产第一责任人，依法履行安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

    15.周某，北营集团公司战略工程部部长，负责公司设备管理、检维修管理等，依法履行安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

16.唐某某，北营集团公司副总经理，负责公司设备、环保管理等，依法履行安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

17.王某某，北营集团公司董事长、法定代表人，负责公司全面工作，是安全生产第一责任人，对事故发生负有领导责任。

依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）北营集团公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找企业安全管理工作中的漏洞，对所有作业项目的安全施工方案进行全面梳理优化，并将本次事故编制事故警示教育片，强化安全生产培训教育工作实效，杜绝“三违”现象再次发生，有效预防事故再次发生。

（二）加强厂区危险介质规范管理。要以案促改，全面开展氧气、乙炔、氮气等危险介质隐患排查治理，对现场设置的点阀箱等逐个进行排查、论证，非必须设置的全部取缔，必须设置的采取封闭、上锁、专人管理等措施，强化责任，确保本质化安全。

   （三）加强厂区内相关方安全管理。完善《本钢集团有限公司相关方安全监督管理办法》，落实企业安全生产主体责任，要将相关纳入本单位安全管理和安全教育培训体系，对维检中心等相关方作业进行全过程安全监管。