2024年4月25日16时50分许，四川钦盈建筑工程有限公司在卧龙互通式立交红旗沟公公分离式立交桥左幅桥面临边防护作业时，发生高处坠落事故，事故造成安全员王某某死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经本溪市政府批准，市应急管理局会同市公安局、市交通运输局、市总工会等部门组成本溪明山四川钦盈建筑工程有限公司“4·25”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），对此次事故展开调查，并邀请市纪委监委介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问取证、综合分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了涉事企业存在的问题，提出了对涉事企业、有关责任人的处理建议以及事故防范整改措施。

经调查认定，四川钦盈建筑工程有限公司“4·25”一般高处坠落事故系一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1.四川钦盈建筑工程有限公司（以下简称钦盈公司）。企业类型：有限责任公司；法定代表人：陈某某；经营范围：建设工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包；工程管理服务等。营业期限：2022年03月15日至长期。

钦盈公司于2022年03月18日取得了成都市住房和城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书。证书编号：川劳备510110953号；资质类别及等级：施工劳务不分等级；有效期：2022年03月18日至2027年03月18日。

钦盈公司于2022年09月18日取得了四川省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证。编号：（川）JZ安许证字〔2022〕013716；许可范围：建筑施工；有效期：2022年09月19日至2025年09月19日。

2.工程监理单位

   河北保神工程咨询有限公司（以下简称监理公司）。企业类型：有限责任公司；法定代表人：户某某；经营范围：一般项目：工程技术咨询；工程监理；公路工程等。持有交通运输部颁发的公路水运工程监理企业资质证书；证书编号：交监公甲第153-2006号；资质等级：公路工程甲级；业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程的监理业务；有效期：2023年05月22日至2028年05月21日。

（二）相关合同签订情况

（1）第三工程公司与四川钦盈建筑工程有限公司于2023年12月4日签订红旗沟公公分离式立交桥建设工程施工合同，承揽红旗沟公公分离式立交桥桥面系及附属结构工程，工程有效期：以甲方书面通知为准。

（2）监理人：河北保神工程咨询有限公司（联合体成员）辽宁科杰公路工程监理有限公司（联合体成员）于2022年8月签订施工监理合同协议书。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.第三工程公司各项安全管理制度健全。

2.钦盈公司安全管理机构不健全，部分特种作业人员无资格证，没有制定相关安全操作规程和安全措施及隐患排查制度。

    3.监理公司各项管理制度健全。

（四）事故发生经过

    2024年4月25日16时许，带班班长谭某某安排罗某某和王某某负责桥面两侧临时安全防护栏的安装工作，让钟某某进行焊接作业。16时50分左右6-9#预制梁突然侧翻折断掉落地面，导致在6-9#预制梁做临边防护作业的王某某随6-9#预制梁一起掉落地面导致事故发生。

（五）事故梁现场及检测情况

从调查情况看该片梁掉下去的原因是工人王某某违规拆除梁体支撑系统，导致梁体失稳，在盖梁上侧翻，侧翻后梁的2个端头与盖梁上台帽碰撞,导致该梁在梁体中间位置处折断，掉到地面。经现场踏勘，梁体掉落高度为23.09米，梁体外观、梁体中间混凝土断裂面暴露的钢筋数量规格符合设计，施工记录、检验记录完整。经专业检测机构辽宁省交通高等专科学校公路工程质量检测中心检测，出具了《检测报告》，检测结论：根据质量验收记录、质量控制资料、监督资料以及实体质量检测数据认定该梁满足设计文件要求。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约200万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

16时50分许，王某某向陆某某报告。

17时05分许，陆某某分别向李某某、周某和杨某某报告。

19时许，陆某某向杨某某报告王某某死亡。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，施工现场负责人王某某开车和陆某某将王某某送往本溪市中心医院，中心医院的工作人员向急救中心和110报告。

李某某留在现场维持事故现场秩序和组织后续的工作。

（三）医疗救治和善后情况

    17时50分许到达医院后对王某某进行急救，18时30分许

经抢救无效医生宣布王某某死亡。

事故发生后，钦盈公司通知死者家属，通过与家属协商达成赔偿协议，事故善后已得到妥善处理。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，钦盈公司现场负责人王某某及时向相关领导报告。接到报告后陆某某和王某某开车将王某某送往本溪中心医院，中心医院的工作人员向急救中心和110报告。第三工程公司相关领导立即赶往事故现场并向行业主管部门和应急部门报告，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

钦盈公司安全员王某某在未系安全绳索的情况下进行临边防护作业并违规拆除梁体支撑系统，导致梁体失稳侧翻折断，带着工人王某某同事故梁一并坠落地面，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.钦盈公司对职工安全教育效果不明显，高处作业人员在进行高处临边作业时未系安全带。未落实安全生产规章制度，无临边作业操作规程。特种作业人员未取得相应资格上岗作业。

2.监理公司未严格履行安全监理责任。对现场施工人员特种作业资质审核不到位，对高处作业人员无安全防护和高处作业资质未进行有效制止。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理建议

钦盈公司是该起事故的主体责任单位。该公司对职工安全教育效果不明显，高处作业人员在进行高处临边作业时未系安全带。未落实安全生产规章制度，无临边作业操作规程。特种作业人员未取得相应资格上岗作业。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条（二）之规定，依法对钦盈公司处人民币60万元罚款的行政处罚。

（二）相关责任人处理建议

1.王某某，四川钦盈建筑工程有限公司安全员。在未系安全绳索的情况下，违规拆除梁体支撑系统，导致梁体失稳侧翻折断，对事故发生负有直接责任。鉴于王某某在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2.王某某，四川钦盈建筑工程有限公司现场负责人。不具备安全管理资质，对施工现场及作业人员监督管理不力，未审核特种作业人员有关资质，未对从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格1个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

3.陈某某，四川钦盈建筑工程有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

4.李某某，第三工程公司现场领工，负责施工现场人员的管理，对施工现场安全巡查、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格1个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

5.周某，第三工程公司安全总监，审核特种作业人员有关资质不到位，安全教育教训不到位，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格1个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

6.陆某某，第三工程公司副经理，对分包单位作业现场安全巡查、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格1个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

7.杨某某，第三工程公司执行经理，负责项目全面工作，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格1个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

8.丁某某，监理公司专业监理工程师，未有效履行安全生产监管职责。对临边作业人员安全监管不到位，未及时发现并制止施工人员违章冒险作业，审核特种作业人员有关资质不到位，对事故发生负有监管责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,对丁某某处人民币0.7万元罚款的行政处罚。

   9.吕某某，监理公司驻地办主任，负责驻地办全面工作，对事故发生负有监管责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,对吕某某处人民币0.9万元罚款的行政处罚。

 五、事故防范和整改 措施建议

各事故责任单位要认真汲取事故教训，落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找和解决企业安全管理工作中的漏洞，避免事故发生，并采取以下措施：

1.钦盈公司：一是要根据安全生产法律法规，建立健全安全生产规章制度，全面开展安全隐患排查，做好特种作业人员的准入，作好施工作业人员安全防护。二是加强教育培训，作业人员要严格执行操作规程，施工作业前要做好安全交底。三是安全生产管理人员要对安全设备设施是否处于正常状态、施工作业人员是否具备资质、安全知识和操作技能、作业人员是否严格遵守安全生产规章制度和操作规程等安全生产状况进行经常性检查。

2.项目部要加强对项目工程施工单位的安全管理，严格施工作业人员资质审核。加强对施工作业人员安全教育培训，提升安全意识和操作技能。加大项目的安全检查力度，及时消除安全隐患，杜绝事故发生。

3.监理公司要及时发现并督促施工单位消除隐患，严格监督检查施工单位安全技术交底、落实作业安全保证措施，严格施工作业人员的资质审核。发现安全生产隐患和问题要及时采取有效措施督促施工单位整改到位。

4.建设单位及市交通运输局要深刻吸取此次事故教训，举一反三，对该工程全线各工区开展一次全面隐患排查整治，重点整治发包单位安全生产主体责任不落实、对外包单位未纳入本单位统一管理、工人未持证上岗和野蛮作业等“三违”行为，强化安全管理和教育培训工作，坚决遏制事故再次发生。