2023年11月16日9时23分许，本溪弘远企业管理咨询有限公司劳务工胡某某，在本溪钢铁（集团）建设有限责任公司混凝土分公司歪头山搅拌站清理下料口料渣时，发生高处坠落事故死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经本溪市政府批准，市应急管理局会同市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会等部门组成本溪溪湖本溪弘远企业管理咨询有限公司“11·16”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），对此次事故展开调查，并邀请市纪委监委介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问取证、综合分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了涉事企业存在的问题，提出了对涉事企业、有关责任人的处理建议以及事故防范整改措施。

经调查认定，本溪溪湖本溪弘远企业管理咨询有限公司“11·16”一般高处坠落事故系一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.发包单位基本情况

本溪钢铁（集团）建设有限责任公司混凝土分公司（以下简称混凝土分公司），2021年3月16日取得了本溪市市场监督管理局颁发的《营业执照》。营业期限：2009年7月14日至长期；经营范围：建筑材料销售，水泥制品制造，砼结构构件制造，砼结构构件销售。

2.承包单位基本情况

本溪弘远企业管理咨询有限公司（以下简称弘远公司），2019年9月23日取得本溪市明山区市场监督管理局颁发的《营业执照》。营业期限：自2019年9月23日至2059年9月22日；经营范围：企业管理、劳务服务、人力资源管理服务（不含劳务派遣）；建筑工程劳务分包；弘远公司2020年3月3日取得本溪市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》。证号：疑似港澳台身份信息pan style=";font-family:仿宋;font-size:21px">321130531；资质类别及等级：施工劳务不分等级；有效期至2025年3月3日。

弘远公司2023年7月7日取得由辽宁省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。许可范围：建筑施工；有效期至2026年7月8日。

3.相关合同签订情况

混凝土分公司与弘远公司于2023年5月30日签订《歪头山搅拌站生产维护运营合同》，工作地点：歪头山，工作内容：混凝土生产，符合国家质量标准；混凝土运输；搅拌机、车辆等相关设备的定期检查、维修、维护工作。合同期限：自2023年6月1日起至2023年12月31日止。

混凝土分公司与弘远公司于2023年6月1日签订《安全生产协议》，项目名称：歪头山搅拌站生产维护运营，项目地点：歪头山，项目内容：混凝土生产，符合国家质量标准；混凝土运输；搅拌机、车辆等相关设备的定期检查、维修、维护工作。项目工期：2023年6月1日起至2023年12月31日。协议明确了甲乙双方在施工过程中各自承担的安全责任。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.弘远公司

弘远公司制定了《歪头山搅拌站生产运营维护运营项目安全管理方案》，分析出高处坠落事故的主要原因并提出了安全防范措施。未建立《全员安全生产责任制》，未编制《安全生产事故应急预案》，未制定《岗位安全操作规程》，《安全生产会议制度》、《生产安全事故隐患排查治理制度》和《生产安全事故报告和调查处理制度》等相关制度不完善。

2.混凝土分公司

混凝土分公司制定了《搅拌机操作安全规程》，对清理搅拌机下料口提出了明确要求。对歪头山搅拌站承包单位弘远公司进行了生产运营维护运营安全技术交底。制定了《本溪钢铁（集团）建设有限责任公司混凝土分公司安全生产检查制度》，混凝土分公司对歪头山搅拌站进行了安全检查。

（三）事故发生经过

2023年11月16日9时许，弘远公司劳务工胡某某在混凝土分公司歪头山搅拌站用电镐清理搅拌机下料口料渣，让铲车司机范某某启动铲车将下料口清理下来的料渣运走。胡某某作业过程中，未按照规定系戴安全带、未佩戴安全帽，未设置可靠的安全设施或专用工具对下料口进行封堵。范某某将铲车停在距离下料口正下方5米处，铲斗落在地面。9时20分左右，胡某某突然从距离地面约4米高的下料口坠落。仰躺在地面，头朝南，脚朝北，电镐掉落在身旁。范某某听到胡某某坠落地面的声音后，由于紧张不慎从铲车油箱处跌落至地面受伤。9时23分，范某某拨打电话向弘远公司歪头山搅拌站班长张某某汇报。9时30分，张某某向混凝土分公司作业长王某打电话报告。9时33分，王某向混凝土分公司经理张某进行事故报告。9时40分，张某某拨打120急救电话。10时30分左右，120急救车到达事故现场对胡某某进行抢救。大约抢救10分钟后，经抢救无效后医生宣布胡某某死亡。

（四）事故现场情况

搅拌材料仓作业平台右侧有用作安全绳的麻绳和自制对下料口进行封堵的专用工具，左侧安全阻挡已移开，电源线及电源插座放在旁边，且插台外壳破损。搅拌机下料口正下方地面上有清理下来的料渣，电镐在料渣旁边。铲车停放在料堆。事故现场已被破坏。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失140万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

9时23分，范某某拨打电话向弘远公司歪头山搅拌站班长张某某汇报。

9时30分，张某某向混凝土分公司作业长王某打电话报告。

9时33分，王某向混凝土分公司经理张某进行事故报告。

9时40分，张某某拨打120急救电话。

12时许，赵某向弘远公司经理李某某进行事故报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，范某某拨打电话向弘远公司歪头山搅拌站班长张某某汇报。张某某立即拨打120急救电话，向王某打电话报告并赶往事故现场。王某接到事故报告后，同张某、混凝土分公司安全科长赵某、混凝土分公司办公室负责人童某某、混凝土作业区安全员张某某一同赶往事故现场。

（三）医疗救治和善后情况

10时30分许，120急救车到达事故现场，对胡某某实施抢救，大约抢救10分钟后，经抢救无效后医生宣布胡某某死亡。

事故发生后，弘远公司通知死者家属，通过与家属协商达成赔偿协议，事故善后已得到妥善处理。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，弘远公司歪头山搅拌站班长张某某立即拨打120急救电话，向混凝土分公司作业长王某进行了事故报告。王某向混凝土分公司经理张某进行了事故报告。接到报告后，张某某、王某、张某等人立即乘车到事故现场，综合分析事故应急处置得当。

本溪市应急管理局接到市委办公室关于事故情况的通报后，立即组织相关人员赶往事故现场，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

弘远公司劳务工胡某某在用电镐清理下料口料渣时，未按照安全操作规程系戴安全带、佩戴安全帽，未设置可靠的安全设施或专用工具对下料口进行封堵。因重力作用，重心不稳、失去平衡从下料口坠落至地面，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.弘远公司对职工安全教育效果不明显，作业人员安全意识不强，未按安全操作规程作业。临边孔洞作业时未安排人员进行安全监护。安全生产相关管理制度不完善。

2.混凝土分公司对外包工程安全管理不到位，未安排专人对施工单位有效监督检查。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理建议

1.本溪弘远企业管理咨询有限公司对职工安全教育效果不明显。临边孔洞作业时未安排人员进行安全监护。安全生产相关管理制度不完善，对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议依法对本溪弘远企业管理咨询有限公司处以人民币50万元罚款的行政处罚。

2.本溪钢铁（集团）建设有限责任公司混凝土分公司对外包工程安全管理不到位，未安排专人对施工单位有效监督检查，对该起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议依法对本溪钢铁（集团）建设有限责任公司混凝土分公司处以人民币40万元罚款的行政处罚。

（二）相关责任人处理建议

1.胡某某，弘远公司劳务工。用电镐清理下料口料渣时，未按照安全操作规程系戴安全带、佩戴安全帽，未设置可靠的安全设施或专用工具对下料口进行封堵。对事故发生负有直接责任。鉴于胡某某在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2.张某某，弘远公司歪头山搅拌站班长，负责歪头山搅拌站生产和安全管理工作。对职工安全教育效果不明显。临边孔洞作业时未安排人员进行安全监护。对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关的资格1个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

3.李某某，弘远公司经理，负责公司的全面工作，是本单位安全生产第一责任人。依法履行安全管理职责不到位。对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对其处以一年年收入40%罚款的行政处罚。

4.王某，混凝土分公司作业长，负责作业区的日常管理工作。对外包工程安全管理不到位，未安排专人对施工单位有效监督检查，对事故发生负有管理责任。建议混凝土分公司依据本单位安全管理规定予以处理。

5.吴某，混凝土分公司副经理。负责公司的生产管理工作，对外包工程安全管理不到位，未安排专人对施工单位有效监督检查，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关的资格1个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

6.张某，混凝土分公司经理，负责混凝土分公司全面工作，是本单位安全生产第一责任人。依法履行安全管理职责不到位。对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对其处以一年年收入40%罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

各事故责任单位要认真汲取教训，落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找和解决企业安全管理工作中的漏洞，避免同类事故发生，并采取以下措施：

1.弘远公司要进一步加大对职工安全教育，开展警示教育，吸取事故教训，重点突出员工安全培训教育，提高全体员工的安全意识，坚决杜绝“三违法行为”。同时要加大生产作业现场的安全生产投入，按照规定配足个人防护用品，同时要在作业现场悬挂风险告知卡。建立、健全安全规章制度和操作规程，落实安全生产责任制，认真履行生产经营单位的安全管理职责。

2.混凝土分公司要落实全员安全生产责任制，严格落实相关方管理规定，对外包工程的作业现场实施全过程监督检查，坚决杜绝“以包代管”，切实做好入场作业人员“三级教育”。