2023年12月4日15时10分，辽宁源达矿业有限公司井下主斜坡道-160米车场发生一起车辆伤害事故，造成一名工人重伤（初某某，经抢救无效于2023年12月6日上午10时22分死亡）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律规定，按照省应急管理厅要求并经本溪市政府批准，对该起矿山事故进行提级调查处理，市应急管理局会同市公安局、市总工会组成本溪溪湖辽宁源达矿业有限公司“12·4”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），对此次事故展开调查，邀请市纪委监委介入调查，并聘请有关专家成立技术组参加事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故现场进行勘查、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。经调查认定，本溪溪湖辽宁源达矿业有限公司“12·4”一般车辆伤害事故系一起因装载机制动失灵，作业人员违章乘坐装载机造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.发包单位基本情况

辽宁源达矿业有限公司于2020年11月18日取得了本溪市溪湖区市场监督管理局下发的《营业执照》。营业期限：2005年8月9日至2050年8月9日；经营范围：铁矿石开采等。

辽宁源达矿业有限公司于2023年10月20日取得辽宁省自然资源厅下发的采矿许可证。开采矿种：铁矿；有效期限：2023年12月8日至2032年8月8日。

辽宁源达矿业有限公司于2022年12月30日取得了辽宁省应急管理厅下发安全生产许可证。有效期：2022年12月30日至2025年12月29日。

辽宁源达矿业有限公司设计采用平硐-斜坡道-竖井联合开拓方案。平硐-斜坡道作为主运输系统，副井为入风管缆井，回风竖井为回风井。

斜坡道主要担负运输矿石、废石、人员、材料、设备等任务。

入风管缆井：采用倒段入风管缆井，井筒内设有梯子间和管缆间，作为矿井的入风井和安全出口。

回风竖井：为回风井。

2.承包单位基本情况

本溪市六合建筑工程有限公司于2021年8月26日取得本溪市溪湖区市场监督管理局下发的《营业执照》。营业期限：1999年3月15日至2054年3月15日；经营范围：矿山工程施工、房屋建筑工程总承包等。

本溪市六合建筑工程有限公司于2016年6月29日取得辽宁省住房和城乡建设厅下发《建筑业企业资质证书》。资质类别及等级：矿山工程施工总承包贰级；有效期至2021年6月29日，并延期至2023年12月31日（根据《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知》建办市函[2022]361号文要求）。

本溪市六合建筑工程有限公司于2021年12月27日取得由辽宁省应急管理厅下发的《安全生产许可证》。有效期:2021年12月27日至2024年12月26日。

3.相关合同签订情况

辽宁源达矿业有限公司与本溪市六合建筑工程有限公司、本溪市六合建筑工程有限公司第二分公司于2022年1月1日签订《工程承包合同》。工程名称：辽宁源达矿业有限公司采矿工程。工程范围：辽宁源达矿业有限公司安全设施设计设计范围。工程内容：铁矿石开采。承包方式：包工包料（不含电费）。合同期限：2022年1月1日至2023年12月31日。

辽宁源达矿业有限公司与本溪市六合建筑工程有限公司、本溪市六合建筑工程有限公司第二分公司于2022年1月1日签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。工程名称：辽宁源达矿业有限公司（铁矿）地下开采项目。工程地点与范围：本溪市溪湖区火连寨镇梨树沟上堡村。工程承包主要内容：矿井建设、开掘巷道、采矿等。工程工期：2022年1月1日至2023年12月31日。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.辽宁源达矿业有限公司

该单位安全管理机构健全，五职矿长及专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。

2.本溪市六合建筑工程有限公司

该单位安全管理机构健全，专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。企业编制了全员安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，安全操作规程中有明确的装载机司机操作规程。

（三）事故发生经过

2023年12月4日中午，辽宁源达矿业有限公司矿长关某某安排装载机司机韩某某下午去-60米中段和-180米中段脉外运输巷清碴石。13时许，韩某某开装载机到井下-60米斜坡道进行清碴作业，14时30分许完成了-60米清碴作业，随后准备到-180米中段脉外运输巷清碴作业。行驶至-140米水平时，韩某某遇到撬毛工初某某，初某某与韩某某沟通知道装载机准备到-180米运输巷进行作业后，直接上到装载机后方配重铁上要求同往，韩某某口头拒绝初某某乘车，但没有采取任何措施，默许其搭乘。韩某某驾驶装载机向下行驶约10米后（斜坡道总长约110米）制动失灵，韩某某将装载机的铲斗放下，用铲斗减速，但没反应，打方向打不动，装载机一直前行撞到-160米车场巷道边帮，初某某摔倒在斜坡道地面受伤。事故发生后，韩某某向辽宁源达矿业有限公司带班矿长杨某某报告，随后企业第一时间将初某某运至地表后直接送往本溪市中心医院进行抢救，2023年12月6日10时22分，初某某经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

根据事故现场的勘查，事故地点斜坡道断面4.5米×4.6米（宽×高），为三心拱，巷道竖壁较规整。斜坡道坡度及车场转弯半径均符合设计要求。

斜坡道路面为混凝土路面，路面较平整，满足设计要求，现场照明条件及视线条件良好。

（五）车辆维修保养情况

2023年11月30日，事故装载机因制动问题进行报修，公司维修班对该车的制动系统进全面检修，更换了全车刹车片和制动总泵，为每个后轮加装一个加力器，并补满刹车油。12月1日12时，维修班将车辆交付给韩永利。经双方检查确认，车辆状况正常。

（六）事故车辆鉴定情况

根据沈阳佳实司法鉴定所《司法鉴定意见书》（佳实司鉴〔2023〕痕(交)鉴字第 5723 号）鉴定意见：因轮胎式装载机前轮制动液压油缺失致其前轮制动功能失效进而导致整车制动效能下降所造成。

（七）装载机司机持证情况

装载机司机韩某某拥有中华人民共和国机动车驾驶证，准驾车型B2，有效期限为2020年4月10日至长期。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失300万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

12月4日15时10分许，韩某某向到井下检查的杨某某报告，杨某某立即通过井下电话向地面调度室张某进行报告，并向装载机司机吴某求援。

关某某接到张某报告后，立即与本溪市六合建筑工程有限公司第二分公司经理于某某到井下组织救援，并安排孙某拨打120急救电话。

16时许，初某某被送到本溪中心医院进行救治，当时医生告知外伤不严重，但是伤者神志不清，需要进一步观察。

19时，关某某向辽宁源达矿业有限公司法人许某和实际控制人许某某进行了电话汇报。

21时初某某昏迷，21时20分，本溪市中心医院对其进行了CT检查，发现初某某伤势严重，21时42分，辽宁源达矿业有限公司后勤人员刘某某向本溪市溪湖区应急管理局进行了该起事故的上报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，杨某某立即通过井下电话向地面调度室进行报告井下发生事故请求救援，接到报告后关某某和于某某立即到井下组织救援。并向在-165米水平的装载机司机吴某求援，吴某用装载机铲铲将初某某运送到地面。

（三）医疗救治和善后情况

15时20分许，救援人员把初某某抬到车上运到地面，直接前往医院，行至彩屯与120急救车汇合，并将伤者转移到120救护车上。

事故发生后，辽宁源达矿业有限公司通知初某某家属，12月6日初传连经抢救无效死亡后，与家属协商达成赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，杨某某立即将井下事故情况进行上报，接到报告后关某某、于某某立即到井下组织救援，并安排孙某拨打120急救电话，综合分析事故应急处置得当。关某某向许某和许某某进行了电话汇报，按照公司意见，刘某某向本溪市溪湖区应急管理局进行了事故上报，组织人员下井勘查并封锁了现场，综合分析事故应急处置得当。溪湖区应急管理局接到事故报告后，分别向区政府和市应急管理局进行电话汇报，市应急管理局有关人员立即赶赴事故现场，详细了解事故发生情况后形成事故简报，向本溪市委、市政府、省应急管理厅、国家矿山安全监察局辽宁局进行事故报告，综合分析事故应急处置得当。

（五）安全监管情况

2023年10月29日，本溪矿业有限责任公司发生一起冒顶片帮事故，溪湖区应急局根据国家矿山安全监察局辽宁局、省应急管理厅及市应急局要求，责令辖区所有生产建设地下矿山企业停产自查自改，整改结束后向溪湖区应急局提出复工复产申请，溪湖区应急局聘请沈阳奥思特安全技术服务集团有限公司专家组分别对本溪市大北山铁矿有限公司、辽宁源达矿业有限公司、本溪通程矿业有限公司进行复产验收，经现场专家组验收确认，3家公司符合复工复产安全条件。

溪湖区应急局第一时间将《国家矿山安全监察局关于认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神切实做好今冬明春矿山安全生产工作的紧急通知》(矿安[2023]148号)及事故警示信息在微信工作群传达至辖区所有非煤矿山企业。12月5日，溪湖区应急局组织辖区内非煤矿山企业召开安全生产专题会议，企业主要负责人、安全负责人及施工单位负责人参会，将近期安全生产工作及相关文件精神进行了传达部署，要求深刻吸取溪湖区2023年年初以来发生的4起事故教训，要求企业制作安全生产警示教育片，重新对企业员工进行安全教育培训，由溪湖区应急局组织统一考试，考试成绩不合格人员严禁上岗。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

撬毛工初某某在装载机司机韩某某不同意的前提下违规强行搭乘装载机，装载机在主斜坡道下向行驶过程中，前轮制动功能失效从而导致整车制动效能下降，导致装载损失控直接与-160米巷道车场边栏相撞，冲击力导致强行搭乘装载机后配重上的初某某摔至斜坡道混凝土地面死亡是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.本溪市六合建筑工程有限公司安全培训教育存在缺失，职工的安全风险意识低，反“三违”专项整治工作效果不明显。

2.辽宁源达矿业有限公司对施工单位安全生产管理还有漏洞。对井下工程车辆管理工作和日常维修保养工作均存在漏洞。

3.溪湖区应急管理局在监督本辖区内矿山企业落实安全生产主体责任方面存在缺失。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

1.辽宁源达矿业有限公司对本公司工程车辆管理存在漏洞，对本溪市六合建筑工程有限公司第二分公司安全管理缺失，缺乏对施工单位有效监督检查，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议依法对辽宁源达矿业有限公司处以人民币伍拾万圆（￥500,000元）罚款的行政处罚。

事故发生当天下午，按照属地监管原则，溪湖区应急管理局责令辽宁源达矿业有限公司立即撤出井下作业人员，矿井停产整顿，全面开展事故警示教育，全员安全教育培训工作，同时开展全面自查自改工作，待整改完毕后，经溪湖区政府组织复产验收合格后方准恢复生产。

2.本溪市六合建筑工程有限公司第二分公司为施工现场安全生产责任单位，负责施工现场的安全生产工作，本溪市六合建筑工程有限公司对下属分公司安全管理存在漏洞，从业人员安全培训教育存在盲区，工人安全意识不强，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议依法对本溪市六合建筑工程有限公司处以人民币肆拾万圆（￥400,000元）罚款的行政处罚。

3.溪湖区应急管理局，负责辖区非煤矿山安全监管工作，今年以来，溪湖区发生四起非煤矿山事故，且事故原因多为员工违章作业，充分说明溪湖区应急管理局未能切实督促企业落实安全生产主体责任，建议溪湖区应急管理局向溪湖区委、区政府作深刻检查。

4.溪湖区政府，今年以来，溪湖区发生四起非煤矿山事故，建议溪湖区政府向本溪市政府作深刻检查。

（二）相关责任人处理意见

1.初某某，本溪市六合建筑工程有限公司第二分公司撬毛工。在明知装载机禁止载人的情况下，强行搭乘，严重违反安全规程，对事故发生负有责任。鉴于初某某在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2.韩某某，本溪市六合建筑工程有限公司第二分公司装载机司机。在明知装载机禁止载人的情况下，虽然对初某某进行了禁止搭乘的告知，但在其搭乘后，继续行驶。严重违反安全规程，对事故发生负有责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

3.张某某，本溪市六合建筑工程有限公司第二分公司安全股长，负责源达矿业承包工程的安全生产工作，事发当天为现场带班领导。未有效履行安全生产职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格10日，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

4.于某某，本溪市六合建筑工程有限公司第二分公司经理，负责源达矿业承包工程的全面工作，是本溪市六合建筑工程有限公司对该工程的安全生产第一责任人。对本公司员工安全管理缺失，安全教育未落实，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议依法处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

5.刘某某，辽宁源达矿业有限公司安全副矿长，负责矿山安全生产工作。落实矿山安全生产责任存在漏洞，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格10日，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

6.杨某某，辽宁源达矿业有限公司生产副矿长，事故发生当天现场领班领导。对本公司工程车辆安全管理存在盲区，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格10日，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

7.关某某，辽宁源达矿业有限公司矿长，负责矿山安全、生产全面工作。未有效履行安全生产职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议依法处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

8.许某，辽宁源达矿业有限公司法定代表人，安全生产第一责任人。依法履行安全管理职责不到位，公司安全管理工作存在漏洞，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

9.张某某，溪湖区应急管理局非煤矿山监察室主任，负责辖区内非煤矿山日常安全监管工作。在监督本辖区内矿山企业落实安全生产主体责任方面存在缺失，对事故发生负有责任，建议溪湖区政府对其予以免职。

10.白某某，溪湖区应急管理综合行政执法队队长，分管局非煤矿山监察室，负责辖区内非煤矿山日常安全监管工作。在监督本辖区内矿山企业落实安全生产主体责任方面存在缺失，对事故发生负有责任，建议溪湖区委、区政府对白某某按照相关规定进行处理。

11.孔某某，溪湖区应急管理局局长，负责溪湖区应急管理局全面工作。在监督本辖区内矿山企业落实安全生产主体责任方面存在缺失，对事故发生负有责任，建议孔照阳向溪湖区委、区政府作出深刻检查。

五、事故防范措施

（一）辽宁源达矿业有限公司要细化车辆涉关人员安全生产责任制、车辆定期维护保养制度。制定车辆的定期维护保养表，对制动系统、液压系统、电气系统等子系统分项制定维保要求，严禁车辆带病作业。矿山要制定明确的井下人员运送细则，对不同作业地点、不同作业人员明确车辆运送或是步行到达，避免井下人员流动的随意性，坚决杜绝违规搭乘非运人车辆。

（二）辽宁源达矿业有限公司要加强承包单位的安全管理，开展从业人员安全教育，要总结本次车辆伤害事故的发生原因，以实例教育提高作业人员对车辆伤害风险的辨识能力，坚决有效避免麻痹松懈思想。同时要举一反三，强化对机械伤害、电气伤害、顶板管理、高处坠落等危险因素的辨识和预防，提高全矿安全管理水平。

（三）溪湖区应急管理局要合理配备具有矿山相关专业的安全监管人员，细化监管措施，加大对辖区非煤矿山企业的安全监管力度，坚决有效遏制事故发生。同时，要监督指导辽宁源达矿业有限公司车辆安全操作规程的落实，组织全区非煤矿山企业开展事故警示教育活动，真正做到一矿出事故、全区受教育。

（四）溪湖区政府要牢固树立安全发展理念，进一步提高政治站位，深刻吸取四起事故教训，坚持“人民至上、生命至上”，清醒认识当前矿山安全生产工作的特殊性、复杂性和艰巨性，统筹好发展和安全，强化红线意识和底线思维，组织区相关部门形成合力，切实采取有力措施排查和管控非煤矿山企业各类安全风险，整治各类问题隐患，坚决有效遏制事故发生。