本溪满族自治县“721”较大道路

交通事故调查报告

2019年7月21日上午10时30分许，本溪满族自治县（以下简称本溪县）国道G506线262公里加100米反向弯路处发生一起4人死亡、40人受伤的较大道路交通事故，直接经济损失约750万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国道路交通安全法》《中华人民共和国道路运输条例》、《中华人民共和国旅游法》、《旅行社条例实施细则》等有关法律法规，受辽宁省应急管理厅委托，本溪市政府于2019年8月2日正式成立了由市应急局、市总工会、市交通局、市文旅局、市公安局等部门组成的“7·21”较大道路交通事故调查组（以下简称调查组），市应急局局长高飞同志任事故调查组组长。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等方式，并依据沈阳佳实司法鉴定所出具的《道路交通事故鉴定意见书》鉴定结论和本溪满族自治县公安局交通管理大队交通事故认定书，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故驾驶人基本情况

宋福臣，男，56岁，户籍地：沈阳市和平区光荣街，初次领证时间：1986年1月31日，准驾车型：A1A2N,审验合格至2025年1月31日，沈阳市公安局交通警察支队核发，状态正常，2019年1月1日至事发时为止无交通违章行为。道路运输从业人员，初次领证日期：2012年01月19日，有效起始日期：2018年2月14日，有效期限：2023.06.10。系辽A9070A金龙牌大型普通客车驾驶人，2019年1月1日起受雇于沈阳吉星客运有限公司，2019年1月至事发以来无违章行为。

（二）事故车辆基本情况

辽A9070A金龙牌大型普通客车，车辆使用性质：旅游客运，登记所有人：沈阳吉星客运有限公司，车辆检验合格证有效期至2019年8月31日。保险情况：安华农业保险股份有限公司沈阳中心支公司：交强险，（保单号：PDDA201921010700002029，保险金额：12.2万元）。商业险（保单号：PDDB201921010300000218，保险金额：100万元）。道路旅客运输承运人责任保险（座位险：75万元/座位）保险有效期至2020年3月，该车辆持有沈阳市交通局核发的《中华人民共和国道路运输证》（辽交运管沈字20300912号），座位：51+1+1。该车于2019年2月份进行了车辆检测，2019年7月份进行了车辆二级维护。

（三）事故相关单位情况

1.沈阳吉星客运有限公司，持有沈阳市皇姑区市场监督管理局发放的《营业执照》（统一社会信用代码91210105050793547G），法人代表：于洪海，公司实际控制人：靳哲，住所：沈阳市皇姑区长江街135号（903）,注册资本：人民币壹仟万元整，营业期限：自2012年11月08日至2022年11月07日，经营范围：许可经营项目：县内包车客运、县际包车客运。

沈阳吉星客运有限公司持有沈阳市交通局发放的《中华人民共和国道路运输经营许可证》（辽交运管许可沈字210103000603号），有效期至2022年05月08日，经营范围：县内包车客运、县际包车客运。

2.沈阳现代方向国际旅行社有限公司持有沈阳市皇姑区市场监督管理局发放的《营业执照》（统一社会信用代码912101057931954171），法人代表：付庆友，住所：沈阳市皇姑区北陵大街10号（1-4-1）,注册资本：人民币壹佰伍拾万元整，营业期限：自2007年01月19日至2037年01月18日，经营范围：许可项目：国内旅游业务、入境旅游业务；一般项目：会议服务、旅游信息咨询、票务代理。持有辽宁省旅游局发放的《旅行社业务经营许可证》（许可文号：沈旅发【2007】4号，编号：L-LN01121），许可经营业务：（一）国内旅游业务（二）入境旅游业务。

3.沈阳市浑南区第二初级中学，统一社会信用代码：122101124106626059，法人代表：许玉平，住所：沈阳市浑南区全运二西路9号，举办单位：沈阳市浑南区教育局，持有沈阳市浑南区事业单位登记管理局核发的《事业单位法人证书》，有效期：自2019年03月12日至2024年03月12日。

（四）事发道路及天气情况

事故现场位于国道G506线262公里加100米反向弯路

处，路宽10.9米，道路东西走向，单行线，单向双车道，中心单虚线，该路段设有反向弯路标志，法定限速60公里/小时。

本溪县气象局证明材料显示，2019年7月21日，本溪县小市镇7时-12时30分出现阵性降水，累计雨量16.8毫米，田师付镇累计降水量19.9毫米；小市镇7-12时，受降水天气影响，能见度低，相对湿度为99%。由于降水造成道路湿滑，该事故地段位于八盘岭隧道出口附近，湿冷空气造成能见度极低，该路段为坡弯道，极易出现交通事故。

（五）检验鉴定情况

1.根据沈阳佳实司法鉴定所司法鉴定意见书（沈佳司鉴所【2019】痕（交）鉴字第1085号）写明：大客车沿集本线由西向东行驶至事故地点弯道处，制动发生侧滑，其车头左侧与路北护栏碰撞，随后大客车向右紧急转向，惯性力致其车体向左侧倾斜倒地过程中车辆又向左转向（地面形成圆弧形印痕），致大客车倒地后向东偏北（行驶方向偏左）方向滑移，其左侧顶部与路北护栏碰撞，受到护栏的阻力大客车车顶区域上翘，车内乘客均未系安全带，左侧玻璃窗碎落处的乘客掉出车外、挤压致死。

雨天超速行驶，弯道制动致其车辆侧滑，侧滑后驾驶人操作不当致车辆侧翻是本案事故成因。

经测算，辽A9070A金龙牌大型普通客车事发时事故地点弯道侧滑临界速度为79.3公里/小时。

 2.尸检情况

根据鉴定文书（本溪县）公（尸）鉴（法医）字【2019】20号书明：王德群（男，52岁，沈阳市浑南区白塔镇白塔委127号），系受钝性暴力作用致特殊体位引起的呼吸障碍导致窒息死亡。

根据鉴定文书（本溪县）公（尸）鉴（法医）字【2019】21号书明：杨雪（女，34岁，沈阳市和平区中兴街12号）系头部受到钝性暴力作用造成重度颅脑损伤死亡。

根据鉴定文书（本溪县）公（尸）鉴（法医）字【2019】22号书明：刘颖（女，41岁，沈阳市浑南区沈营路17-C21号）系胸部受到钝性暴力作用造成胸腔重要脏器损伤失血合并窒息死亡。

根据鉴定文书（本溪县）公（尸）鉴（法医）字【2019】23号书明：赵明霞（女，48岁，沈阳市浑南区金阳街58-35号）系头胸部受到钝性暴力作用造成重度颅脑损伤合并胸腔重要脏器损伤死亡。

（六）酒驾检验情况

根据沈阳佳实司法鉴定所司法鉴定意见书（沈佳司鉴所【2019】法毒（酒）鉴字第1904号）写明：在送检的宋福臣血液检材中未检出乙醇（酒精）。

（七）毒驾检验情况

根据本溪县观音阁公安派出所尿样检测报告（本公成检字【2019】211号）写明：在送检的宋福臣尿样中，经认定，其检测结果不符合苯丙胺类物质依赖阳性，宋福臣的尿液呈阴性。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年7月21日，沈阳市浑南区第二初级中学组织教职员工共77人开展党建活动，承接该活动的是沈阳现代方向国际旅行社有限公司，活动时间两天（7月21日-7月22日），活动内容，7月21日参观本溪市抗联史实陈列馆、本溪县龙道沟景区进行团队建设活动并住宿，7月22日到本溪绿石谷景区参观后返回沈阳，沈阳现代方向国际旅行社有限公司共租用沈阳吉星客运有限公司金龙牌大型普通客车2台，车号分别为辽A9070A、辽A8030A。2019年7月21日早7时，两台大客车在沈阳浑南二中南门出发至本溪县抗联史实陈列馆参观，10时许，人员登车出发计划到本溪县龙道沟景区用午餐。10时30分许，宋福臣驾驶沈阳吉星客运有限公司车号为辽A9070A金龙牌大型普通客车（车辆核载53人，实载49人。分别是驾驶员1人、导游1人、沈阳市浑南区第二初级中学教职员工47人）。沿国道G506线由西向东行驶，当车辆行驶至262公里加100米反向弯路时，驾驶员因路况不熟，雨天路滑，操作不当，车辆撞击左侧护栏后发生侧翻，导致较大道路交通事故发生。事故造成乘车人沈阳市浑南区第二初级中学教师刘颖、赵春霞当场死亡，杨雪、王德群重伤经抢救无效死亡，其余40人受伤，车辆及路政设施损坏。

（二）事故救援情况

事故发生后，车内乘员与路过群众进行了自救互救，并拨打120急救电话、110报警电话，本溪县应急管理局、本溪县交警大队、本溪县消防大队、本溪县中心医院等单位接警后立即赶到事发现场进行救援，封锁单向道路防止次生事故发生。接到报告后，副市长于庆伟、市应急管理局局长高飞、市公安局常务副局长郭振斌、市公安局交警支队支队长边永新和本溪县委、县政府有关领导带相关部门赶赴现场组织救援工作，并第一时间将事故发生情况进行上报,伤者被送往本溪县中心医院救治。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

驾驶员宋福臣驾驶辽A9070A金龙牌大型普通客车上路行驶至反向弯路时超速行驶，因路况不熟，雨天路滑，弯道制动致其车辆侧滑，侧滑后驾驶人操作不当致车辆侧翻是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.沈阳吉星客运有限公司事故车辆存在超经营范围运营违法行为，违规关闭GPS动态监控定位系统情况是导致事故发生的管理原因；事故车辆驾驶员在车辆出发前未向乘客播放安全告知、安全带使用宣传等音像资料，也未在发车前提醒乘客系好安全带，也是导致本起事故发生的原因。

2.沈阳现代方向国际旅行社有限公司未严格按照《中华人民共和国旅游法》第三十四条、《旅行社条例实施细则》第三十八条之规定，检查所雇用旅游包车的“三证一单一牌”，即经营许可证、从业资格证、道路运输证、安全例检合格单和旅游包车线路牌；对雇用的车辆未严格审核，未发现所雇用车辆许可经营范围为县际运营。

3.沈阳市道路运输事物服务与行政执法中心皇姑执法大队未严格按照《中华人民共和国道路运输条例》规定职责，对沈阳吉星客运有限公司生产经营行为进行严格的监督检查，导致该公司安全生产责任制度不健全，安全生产管理比较混乱，对该公司多次超经营范围运营和部分车辆、部分时段关闭GPS监控设施未进行有效的监督管理。

4.沈阳市皇姑区文化旅游和广播电视局，没有按照《中华人民共和国旅游法》相关规定对沈阳现代方向国际旅行社有限公司经营行为进行有效的管理，没有发现该企业对雇用的车辆未严格审核这一现象。

5.本溪县交通事业发展服务中心对外来车辆监管有漏洞，对《加强营运车辆动态监控及营运客车安全带使用工作方案》（公交管〔2019〕224号）文件要求执行不严格。

（三）事故性质

经调查，该起事故为较大道路交通责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.宋福臣，沈阳吉星客运有限公司职工、辽A9070A金龙牌大型普通客车驾驶人，路况不熟，雨天驾驶车辆行至反向弯路时超速行驶，弯道制动致车辆侧滑，侧滑后驾驶人操作不当致车辆侧翻，是本起事故发生的直接责任人，建议本溪县交警部门依法对宋福臣立案调查。

2.于洪海，沈阳吉星客运有限公司法人，未严格履行生产经营单位负责人的工作职责，依据《安全生产法》第九十二条（二）之规定，对于洪海处上一年收入40%罚款。

3.常松，沈阳吉星客运有限公司安全员，对公司员工安全培训不到位，对本起事故发生负有管理责任，建议沈阳吉星客运有限公司依据本公司管理规定予以处理。

4.付庆友，沈阳现代方向国际旅行社有限公司法人，对本公司安全管理不严，对导游人员未提醒车辆乘员系安全带这一情况不了解，对雇用车辆审核把关不严，作为本单位主要负责人，对本次事故发生负有管理责任，依据《安全生产法》第九十二条（二）之规定，对付庆友处上一年收入40%罚款。

5.王艳菊，沈阳现代方向国际旅行社有限公司导游人员，系辽A9070A金龙牌大型普通客车安全管理人员，对公司的安全管理制度执行不严，未提醒乘车人员系安全带，对本次事故发生负有责任，建议沈阳现代方向国际旅行社有限公司按照本公司管理规定予以处理。

6.管伟，沈阳市道路运输事物服务与行政执法中心皇姑大队副大队长，分管辖区内道路运输企业行业监管、交通执法、客货运输管理等工作，对辖区内车辆运输企业行业监管不到位，对下属人员开展工作有缺失情况不了解，对本次事故负有管理责任。

7.班瑶，沈阳市道路运输事物服务与行政执法中心皇姑大队运输管理科科长，负责辖区内客（货）运企业行业监管、安全检查、证照管理、从业人员信誉考核等工作，对辖区内车辆运输企业行业管理不到位，对沈阳吉星客运有限公司营运车辆多次超范围运营、营运客车为方便运营在车门处喷贴“省际包车客运”字样和擅自关闭动态监控GPS违规行为未能实施有效的监督检查，对违规营运行为未按照《中华人民共和国道路运输条例》实施严格的处理，对本起事故发生负有履职不到位责任。

8.李强，沈阳市道路运输事物服务与行政执法中心皇姑大队运输管理科科员，负责辖区内客运企业行业监管、安全检查、证照管理等工作，对沈阳吉星客运有限公司日常监督检查不严格，对该公司营运车辆多次超范围运营情况不了解，对沈阳吉星客运有限公司营运客车车门处喷贴“省际包车客运”字样的情况不知情，对沈阳吉星客运有限公司营运客车擅自关闭动态监控GPS的情况不掌握，对吉星客运有限公司营运车辆监督检查不到位，对本起事故发生负有履职不到位责任。

9.梁涛，沈阳市道路运输事物服务与行政执法中心皇姑大队运输管理科科员，负责辖区内客运企业行业监管、安全检查、证照管理等工作，对沈阳吉星客运有限公司营运车辆多次超范围运营情况不了解，对沈阳吉星客运有限公司营运客车车门处喷贴“省际包车客运”字样的情况不知情，对沈阳吉星客运有限公司营运客车擅自关闭动态监控GPS的情况不掌握，对吉星客运有限公司营运车辆监督检查不到位，对本起事故发生负有履职不到位责任。

10.许兆林，沈阳市皇姑区文化旅游和广播电视局副局长，分管辖区内旅游工作，对辖区内旅游企业管理不到位，对下属人员开展工作有缺失的情况不了解，负有对下属管理教育不到位责任。

11.国佳，沈阳市皇姑区文化旅游和广播电视局旅游科副主任科员，负责辖区内旅游企业行业管理工作，未对沈阳现代方向国际旅行社有限公司经营行为进行严格的检查，没有发现该企业对雇用的车辆未严格审核这一现象，对本起事故发生负有履职不到位责任。

建议沈阳市政府有关部门对沈阳市道路运输事物服务与行政执法中心皇姑大队管伟、班瑶、梁涛、李强；沈阳市皇姑区文化旅游和广播电视局许兆林、国佳按照有关规定予以处理。

（二）对事故相关单位的处理建议

1.沈阳吉星客运有限公司做为县内包车客运、县际包车客运的运输企业，未严格落实企业安全生产主体责任，擅自关闭GPS动态监控系统，违法将客车“县际包车客运”标识涂改为“省际包车客运”，未按照许可范围进行运输经营，未持有效的包车客运标志牌进行经营，导致发生生产安全事故，对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条（二）之规定，建议对沈阳吉星客运有限公司处人民币55万元行政处罚。

2.沈阳现代方向国际旅行社有限公司安全生产主体责任落实不到位，违法租用不具备合法经营资质的旅游包车，其行为违反了《中华人民共和国旅游法》第三十四条、第五十条，《旅行社条例实施细则》第三十八条的规定，组织旅游活动未向合格的供应商订购产品和服务、未保证其提供的商品和服务符合保障人身、财产安全的要求；未检查所租用旅游包车的“三证一单一牌”，即经营许可证、从业资格证、道路运输证、安全例检合格单和旅游包车线路牌，租用超越资质运用范围的车辆，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第一百零九条（二）之规定，建议对沈阳现代方向国际旅行社有限公司处人民币51万元行政处罚。

3.沈阳市道路运输事物服务与行政执法中心皇姑大队，负责辖区内客（货）运企业行业监管、安全检查、证照管理、从业人员信誉考核等工作，对辖区内车辆运输企业行业管理不到位，建议沈阳市政府按相关规定处理。

4.沈阳市皇姑区文化旅游和广播电视局，负责辖区内旅游企业、旅游景区等管理工作，没有严格按照《中华人民共和国旅游法》相关规定对沈阳现代方向国际旅行社有限公司经营行为进行有效的监督管理，建议沈阳市政府按相关规定处理。 

5.本溪县交通事业发展服务中心对外来车辆监管有漏洞，对上级文件执行不力，建议本溪县交通事业发展服务中心向本溪县政府作出深刻检查。

五、事故防范措施及建议

为认真吸取事故教训，避免同类事故发生，建议采取以下措施：

1.沈阳吉星客运有限公司要从这起事故中认真吸取教训，举一反三，开展隐患排查治理工作，严格落实企业主体责任，严格按照许可范围进行运输经营，要建立健全安全生产责任制和各项管理制度，加强对公司员工《安全生产法》、《道路交通安全法》、《中华人民共和国道路运输条例》等法律、法规知识的培训，特别是公司安全管理人员要定期进行培训，提高安全管理水平,加大对驾驶员的安全行车教育力度，不断提高驾驶技能和安全意识，加强对GPS运行设施的维护，确保监测设备使用正常。

2.沈阳现代方向国际旅行社有限公司要从这起事故中认真吸取教训，要认真检查所雇用旅游包车的资质，切实执行好本公司制定的各项安全规章制度，加大对雇佣车辆的审核力度，确保雇佣车辆合法合规。

3.沈阳市道路运输事物服务与行政执法中心皇姑大队要认真贯彻落实国家、省、市关于道路交通安全、道路运输管理的各项法律法规，加强对运输企业日常的宣传教育工作，加大对辖区内车辆运输企业行业管理力度，加强对客（货）运企业安全检查、证照管理、从业人员信誉考核等工作，增强企业、驾驶员安全意识，尤其是对在车辆动态监管平台上发现的超范围营运、私自关闭GPS定位系统等违规行为，要依法严格处理，坚决遏制同类事故的发生。

4. 沈阳市皇姑区文化旅游和广播电视局要加大行业监管力度，要通过授课、走访、微信群等多种形式，加强旅行社对旅游包车资质审验、导游人员安全宣传等方面的管理，切实提高旅游企业安全生产意识。

5.本溪县交通事业发展服务中心要结合本地区道路运输特点，加强对景点、景区、客运车辆集中停靠站点等道路旅客运输车辆集散地的监督检查，严厉打击违法违规运输经营行为，净化道路运输环境。