本溪市新玖江物业管理有限公司“5.10”

起重伤害事故调查报告

    2018年5月10日4时30分左右，本溪市新玖江物业管理有限公司承揽本溪市城市绿化管理处枯危、死树伐除作业时发生一起起重伤害事故，事故造成1人死亡（刚丕君，男，44岁，汉族，锯工，初中文化，辽阳县吉洞峪满族乡）。直接经济损失 100余万元，损失工作日6000天。事故发生后，市安监局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援、善后处理和事故调查工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，依法对“5.10”事故进行调查处理。经本溪市人民政府批准，由市监察委、市总工会、市公安局、市安监局共同组成事故调查组，市安监局局长高飞任调查组组长。

事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

   （一）施工单位基本情况

本溪市新玖江物业管理有限公司（以下简称新玖江物业）是枯危、死树伐除施工单位,企业性质为有限责任公司，法定代表人：王晓娟；公司位于本溪市明山区新立屯190-3栋2#公建；经营范围：物业管理、城镇绿化苗、经济林苗销售，装饰装修工程施工，管道工程施工，绿化工程施工，亮化工程施工，土建工程施工，外墙保温工程施工，放水工程施工。

（二）发包单位基本情况

本溪市城市绿化管理处（以下简称绿化处）隶属于本溪市住房和城乡规划建设委员会，法定代表人：王运成。绿化管理处主要职责是依据《城市绿化条例》、《本溪市城市绿化管理规定》等法律法规和规章的规定，编制城市绿化中长期规划、专项规划和年度计划并组织实施；负责编制年度市、区绿化年度经费计划，监督检查计划执行情况；负责城市绿地占用、城市树木采伐、绿化设施拆迁的审批工作等，2018年1月26日，绿化处将明山区、平山区和溪湖区的枯危、死树的伐除施工工作委托新玖江物业进行，并签订了《枯危、死树伐除协议》，协议明确了双方的权利及义务。

    二、事故发生经过和事故救援情况

    （一）事故发生经过

2018年1月27日至5月8日，新玖江物业根据协议按照绿化处的要求对平山区和明山区的枯危、死树进行了修剪，从 5月9日开始对溪湖区的枯危、死树进行修剪，由于5月9日在对溪湖区主街道枯危、死树修剪中影响交通，新玖江物业施工现场负责人许涛决定5月10日天亮就开始施工，避开人流和车辆的高峰，10日4时18分，施工现场负责人许涛和雇佣的2辆汽车吊、2辆货车及树木修剪作业人员共9人到溪湖区河畔小学大门外侧偏墙下准备作业。现场负责人许涛在作业前向作业人员明确高空作业必须佩带好安全帽，对一棵树上多个树杈修剪时要逐个伐除，必须保证安全，便去下一个施工现场察看。当时作业地点有3棵树需要修剪，1棵树需要伐除，具体分工是锯工刚丕君指挥8吨和25吨汽车吊司机配合他在高空修剪树枝，3人在地面负责锯树枝和装车，2辆货车司机负责将装好的树枝运走。4时 20分左右准备工作就序，锯工刚丕君进入8吨吊车的吊筐内指挥吊车司机升杆将他送到25吨吊车吊挂钢丝绳准备捆绑树枝的位置（距地面约7米），作业现场修剪的树上共有3个树杈（1个主杈2个支杈），刚丕君将钢丝绳捆绑在支杈上便指挥8吨吊司机降杆把他运送到树杈下约1.5m处，4时30分，刚丕君使用油锯开始作业，锯完树杈便指挥8吨吊车司机收扒杆将他运送下来，同时指挥25吨吊车司机起杆吊运锯完的树枝，这时没有钢丝绳捆绑的两个树枝忽然从树杈根部劈开掉落，劈开的树头正好砸在刚丕君头部（未佩带安全帽），刚丕君慢慢倒在吊筐内，掉落的树枝搭在8吨吊车的吊臂上。

    （二）事故救援经过

    事故发生后，现场负责人许涛立即组织救人并拨打120急救，由于8吨吊车吊臂被掉落的树枝压住无法将刚丕君运送到地面，8吨吊车司机先后指挥25吨吊车司机将钢丝绳捆绑的树枝和掉落压在8吨吊臂上树杈吊运到地面， 8吨吊车司机收扒杆将倒在吊筐内的刚丕君放到护坡墙上，众人将刚丕君抬到路边，4时50分120急救车到达现场，经医生检查确认刚丕君已经死亡。

现场负责人许涛将事故情况报告给溪湖区安监局、市

110指挥中心和市绿化处。

    三、事故发生的原因和事故性质

    （一）直接原因

    锯工刚丕君违反树木修剪操作规程，高空作业未佩带安全帽，为减少工时未逐个树杈伐除，未撤离到安全位置便指挥吊运树枝，违章作业是导致事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

1.新玖江物业安全生产管理制度不健全，未落实全员责任制，对临时雇佣的作业人员未进行安全教育培训，岗位安全操作规程落实不严格。

2.新玖江物业现场负责人安全管理能力素质低，对树木修剪作业现场管理不严格，未能及时发现和制止作业人员违章作业行为。

3.本溪市绿化处对施工单位的施工作业能力和现场负责人管理能力缺乏有效的考察确认。

    (三)事故性质                                 

    经调查组认定，本溪市新玖江物业管理有限公司“5.10”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对有关责任单位处理意见

本溪市新玖江物业管理有限公司是枯危、死树伐除的施工单位，也是该起事故的主体责任单位，依法对枯危、死树伐除施工作业负有全面管理职责。由于该公司疏于管理导致事故发生，依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，依法对新玖江物业管理公司处21万元的行政处罚。

（二）对有关责任者的处理建议

1.刚丕君，违反树木修剪操作规程，安全意识淡薄，高空作业未佩带安全帽，为节省工时擅自改变修剪顺序冒险作业而导致事故发生，鉴于刚丕君在事故中死亡，不予追究责任。

2.王晓娟，本溪新玖江物业管理有限公司法人，负责公司全面工作。未认真依法履行安全管理职责，对下属作业人员安全教育培训不到位，导致作业人员的安全意识淡薄，自我防护意识差，冒险且违章作业，对发生事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，依法对法人王晓娟处1.1万元的行政处罚。

3.许涛，本溪新玖江物业管理有限公司副经理，负责枯危、死树伐除施工作业的现场管理，安全管理能力不足，未及时发现和制止作业人员违章作业行为，对事故发生负有管理不到位的责任，依据《安全生产违法行为处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第一项，依法对施工作业现场负责人许涛处0.5万元的行政处罚。

4.赵丽辉，本溪市绿化处审批科负责人，负责审批科的全面工作，承担城市枯危、死树修剪的审批工作，尽管绿化处与新玖江物业管理有限公司签订《枯危、死树伐除协议》中已经明确了新玖江物业管理有限公司具体承担所有施工安全的责任，并且新玖江物业管理有限公司擅自改变了施工时间而未向管护单位报告，但绿化处审批科作为城市枯危、死树修剪的具体审批部门，没有严格履行“谁审批、谁监管”要求，对新玖江物业管理有限公司施工人员缺乏必要的培训和严格的监管，根据《中国共产党问责条例》第七条之规定，建议本溪市住房和城乡规划建设委员会对绿化处审批科负责人赵丽辉通报批评。

    五、事故防范和整改措施建议

    本溪市新玖江物业管理有限公司和本溪市绿化处要认真汲取事故教训，落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找和解决企业安全管理和行业监管工作中的漏洞，避免同类事故发生，并着力做好以下几项工作：

1.本溪市新玖江物业管理有限公司要全面落实企业安全生产主体责任。建立健全全员安全生产责任制，完善安全生产管理制度和操作规程，确实做到安全管理机构齐全，安全管理人员和特种作业人员持证上岗，安全生产管理制度落实到位。

2.本溪市新玖江物业管理有限公司加强对施工作业人员的安全生产培训教育，从“反三违”入手，规范从业人员的安全生产行为，提高作业人员安全防范意识和自我保护能力，坚决杜绝“三违”现象发生。

3.本溪新玖江物业管理有限公司主要负责人和现场管理人员要加强对安全生产法律法规和行业规程的学习，提高业务水平和安全管理能力，加强对施工作业现场的管理，加大隐患排查和整改力度，确保施工安全。

4.本溪市绿化处要认真贯彻和领会习近平和中央、省、市领导关于安全生产工作的批示指示精神，进一步增强安全生产工作的底线思维和红线意识，加强安全生产和业务知识的学习，严格落实合同审批的各项规定，对施工单位的施工能力和业绩要进行详细的核实，确保施工单位资质适用，管理人员能力与施工需要相匹配，同时要加强对养护单位的管理，加大对施工单位作业现场监督管理力度，坚决防止生产安全事故发生。