本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼铁厂“10.11”高处坠落一般事故调查报告

    2018年10月11日10时左右，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼铁厂（以下简称北营炼铁厂）新一炉动力作业区北场集水池发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡（刘正辉，男，38岁，满族，焊工，大专文化，本溪市平山区中兴路）。直接经济损失105万元，损失工作日6000天。事故发生后，市安监局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援、善后处理和事故调查工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，依法对“10.11”事故进行调查处理。经本溪市人民政府批准，由市安监局、市纪委监委、市总工会、市公安局共同组成事故调查组，市安监局局长高飞任调查组组长。

事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

事故发生单位为北营炼铁厂，企业性质为有限责任公司，法定代表人：欧继胜；公司位于本溪市平山区北台镇北府路56号209室；经营范围：黑色金属冶炼、干渣、渣铁生产、冶炼过程中的自产副产品的生产。

    二、事故发生经过和事故救援情况

    （一）事故发生经过

2018年10月11日10时左右，北营炼铁厂维修一作业区一号炉水渣钳工班班长赵刚，带领焊工刘正辉、钳工孟祥胜前往新一炉动力作业区，准备紧固北三号冷却泵出口弯头法兰处漏水的螺丝，赵刚走在前面，孟祥胜紧跟其后，刘正辉走在最后，赵刚和孟祥胜从走梯上经过北集水池到达漏水法兰处，发现法兰螺丝锈死拧不动，经过查看判定几天后漏点就会锈死，班长见刘正辉没有过来，就和孟祥胜原路返回工具房送工具，经过北集水池时发现来时还完好的水池盖板少了一块（盖板为铁质，长3.7米，宽0.7米，池中水深6米）。赵刚和孟祥胜返回工具房后未见到刘正辉，四处寻找也未找到，怀疑刘正辉有可能是在北集水池盖板上行走时，随盖板一起高处坠落到水池中。

    （二）事故救援经过

   赵刚立即打电话给新一炉动力作业区班长刘建华，要求尽快排空北集水池内集水，刘建华电话调度带班长李志广排水，并向新一炉动力作业区作业长高国龙报告情况。约半个小时后北集水池排空，发现刘正辉脸部向下趴在集水池泥浆中，缺失的集水池盖板侧立在池底部，两名救援人员下到水池底部用滑轮和安全带将刘正辉救援到地面并拨打120急救电话，2018年10月11日11时30分左右，经医生检查确认刘正辉已经死亡。

    三、事故发生的原因和事故性质

    （一）直接原因

新一炉动力作业区在对集水池盖板日常检查时，没有及时发现盖板位移，盖板一侧与集水池边沿仅搭接2厘米且局部锈蚀严重，刘正辉在盖板上行走，盖板在重力的作用下滑落，刘正辉随盖板坠落集水池中淹溺致死，集水池盖板年久失修且日常检查维护不及时是导致事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

1.北营炼铁厂对新一炉动力作业区北集水池盖板检查维修不及时。北集水池盖板从2012年12月投入使用后就未进行更换，多个盖板背面局部锈蚀严重，炼铁厂未制订此项设施维修计划。

2.新一炉动力作业区未全面落实炼铁厂安全隐患排查管理制度。炼铁厂《安全隐患排查管理制度》中明确规定安全隐患排查治理工作实行作业区管辖区域负责制，作业区在实施过程中对本区域安全隐患排查存在死角和盲区，没有发现盖板位移这一安全隐患。

    (三)事故性质                                 

    经调查组认定，北营炼铁厂“10.11”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故责任单位处理意见

北营炼铁厂是该起事故的主体责任单位，依法对全厂生产作业区负有全面安全管理职责。由于该厂对设施检查维修不及时，作业区安全隐患排查管理制度落实不严格，危险源辨识不全面，隐患排查存在死角和盲区，安全管理工作存在漏洞导致事故发生，依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，依法对本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼铁厂处26万元的行政处罚。

（二）对有关责任者的处理建议

1.刘建华，本溪北营钢铁（集团）股份有限公司炼铁厂动力作业区一号炉水渣生产班班长，负责集水池盖板的日常安全检查工作。未能及时发现集水池盖板位移，对事故发生负有隐患排查不到位责任，建议由北营炼铁厂按照规定进行处理，处理结果报本钢集团公司。

2.武宝林，北营炼铁厂动力作业区生产副作业长，负责集水池盖板的日常管理工作。安全隐患排查管理制度落实不严格，未按照隐患排查管理规定对本区域内进行有效的排查，没有把集水池盖板的稳固性是否存在风险进行有效的辨识，对发生事故负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》十二条规定，建议给予武宝林行政降级处分。

3.高国龙，北营炼铁厂动力作业区作业长，是作业区安全管理第一责任人，落实炼铁厂安全隐患排查管理制度落实不严格，指导督促作业区安全风险辨识工作不到位，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予高国龙行政降级处分。

4.秦士宽，北营炼铁厂生产副厂长，分管本厂安全生产工作，依法履行安全管理职责不到位，对本次事故发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予秦士宽行政记过处分。

5.欧继胜，北营炼铁厂厂长，负责本厂全面工作，是厂安全生产第一责任人，依法履行安全管理职责不到位，对本次事故发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，建议给予欧继胜行政记过处分, 并依法处1.7万元的行政处罚。

     五、事故防范和整改措施建议

    北营炼铁厂要认真汲取事故教训，落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找和解决企业安全管理工作中的漏洞，避免同类事故发生，采取以下措施：

1.北营炼铁厂要从这起事故中认真汲取教训，全面落实企业安全生产主体责任，进一步完善隐患排查管理制度和危险源辨识管控措施，不断完善安全管理体系，加大构筑物设施的安全检查力度和维修资金投入确保制度健全、设施安全可靠。

2.北营炼铁厂要加大对厂从业人员的安全生产培训教育力度，进一步规范从业人员的安全生产行为，督促作业人员认真落实各项安全保障措施，确实提高从业人员安全防范意识和自我保护能力。

3.北营炼铁厂动力作业区要严格落实厂里制订的各项安全管理制度，加大隐患排查治理和危险源辨识力度，做到不留死角和盲区。加强作业现场安全监护和作业人员互保工作，确实防止此类事故重复发生。

4.北营炼铁厂要对新一炉动力作业区北集水池盖板进行检修维护，更换破损盖板并进行加固处理。在新一炉动力作业区北集水池盖板通道处悬挂明显的警示标志。