本钢建设公司建筑工程分公司“7.16”高处坠落事故调查报告
本钢建设公司建筑工程分公司“7.16”高处坠落事故调查报告
2018年7月16日下午16点20分左右，本溪钢铁（集团）建设有限责任公司建筑工程分公司第十二项目部在本钢板材原料厂原三作业区混匀库屋面彩板拆除、安装施工过程中，发生高处坠落事故，事故造成彩板工王志文死亡（男、46岁、劳务、初中、南芬区思山岭乡三台子村）。损失工作日6000天，直接经济损失 105万元。事故发生后，市安监局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援、现场勘察和事故调查工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经本溪市人民政府批准，由市纪委监委、市总工会、市公安局溪钢分局、市安监局共同组成事故调查组，市安监局局长高飞任调查组组长,依法对“7.16”事故进行调查处理。
事故相关单位及合同签订情况
（一）施工单位
本溪钢铁（集团）建设有限责任公司建筑工程分公司（以下简称建筑分公司），隶属于本溪钢铁（集团）建设有限责任公司。住所：本溪市明山区环山路30栋；负责人：杨林；经营范围：房屋建筑工程、冶炼工程、拆除工程、机电安装工程、矿山工程、钢结构工程、管道工程等。建筑分公司是本钢原料厂原三车间混匀库屋面彩板拆除及安装工程的施工单位。
（二）工程发包单位
本钢板材股份有限公司原料厂（以下简称原料厂），隶属于本钢板材股份有限公司。住所：本溪市平山区人民路16号；法定代表人：汪澍；经营范围：废旧金属加工、煤炭批发经营、炼铁炉料加工、钢铁冶炼压延加工等。
（三）劳务分包单位
中诚建设有限公司（以下简称中诚公司），住所：河南省长垣县防腐蚀及新材料产业园区；法定代表人：韩宾；经营范围：电力工程、建筑工程、机电工程、钢结构工程、施工劳务分包等。建筑业企业资质：建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包叁级等。取得了河南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证（豫JZ安许证字[2016]040864-01）。中诚公司是建筑分公司现场施工人员的劳务分包单位。
（四）合同签订情况
1.2018年5月30日，本钢建设公司与本钢板材有限公司签订《检修工程承包合同》和《施工安全协议》。
2.2018年6月15日，建筑分公司与中诚公司签订《建筑工程施工劳务分包合同》和《劳务施工安全协议》。
二、事故发生的经过和救援情况
事故发生经过
2018年7月16日，建筑分公司第十二项目部劳务施工班长王凤君带领5名施工人员在本钢原料厂原三作业区混匀库屋面进行彩板拆除及安装施工（彩板屋面距地面24m），因为当天天气炎热，施工到16时左右，项目经理庄学发和安全员接金文从屋面下来联系防暑盐汽水，班长王凤君安排吊车把冰棍吊到彩板屋面，让现场所有施工作业人员集中到安装好新的彩板上休息吃冰棍解暑，休息时王志文解开安全带，手持电话独自走向未更换彩板区域，当时施工作业人员都在休息处吃冰棍，没有人看到王志文离开，16时20分左右，休息人员突然听到旧彩板处坍塌的声音，坍塌处出现孔洞并有岩棉灰尘扬起。
救援情况
班长王凤君查看人员发现王志文不在休息处，判断可能是王志文坠落了，立即用电话报告给项目经理庄学发，同时带屋面上施工人员下到地面进入混匀库查看，发现王志文从屋面坠落到混匀库地面，侧躺在水泥挡墙和电缆沟之间的混凝土地面上，耳朵和嘴角有少量血迹，呼叫没有回应，手机掉在距身体1米处（已损坏），王凤君、王德彬、郭宝钧等人将王志文抬上临时调来救援的皮卡车上，送往本溪市中心医院进行救治，17时12分，王志文经抢救无效死亡。
事故发生的原因和事故性质
直接原因
施工作业人员王志文违反高空作业操作规程，个人安全意识淡薄，施工作业休息时擅自解开安全带离开规定位置，在锈蚀失去强度的彩板危险区域行走，彩板局部坍塌导致高处坠落事故发生。
间接原因
1.建筑分公司安全生产责任制落实不到位，对施工作业危险环境勘察不细，对劳务分包单位管理不严格。
（1）建筑分公司安全生产责任制落实不到位。对劳务分包单位的安全准入把关不严，对劳务分包单位特种作业人员岗前安全教育和作业技能培训不严格。
（2）建筑分公司项目部对施工作业环境存在的危险性勘察不细。原料厂原三车间屋面彩板安装年限较长，部分彩板锈蚀严重，建筑分公司对彩板承载强度不足未采取有效的预防和采取可靠的安全保障措施。
（3）建筑分公司项目部对劳务分包单位施工作业现场管理不到位。在施工中没有做到对劳务分包单位施工作业人员实施全过程安全管理，没能及时发现和有效制止劳务分包单位施工人员违章操作行为。
2.中诚公司安全管理机构不健全，对雇佣的劳务人员教育不到位，施工作业现场管理不严格。
（1）中诚公司对施工作业人员安全教育流于形式，安全考试试卷有替代答卷现象，现场施工人员高处作业证的办理未按照《安全生产培训管理办法》的规定派培训人员到安全培训资质机构进行系统培训学习，而是为了满足施工单位提出的登高作业人员必须持特种作业证上岗的强制要求办理了特种作业证，没有真正起到提高高处作业人员的安全意识和操作技能目的。
（2）中诚公司安全管理机构不健全。中诚公司东北地区未建立安全管理机构和配备专职的安全管理人员，而是临时雇佣未取得安全管理资质证的人员进行安全管理。
（3）中诚公司对施工作业现场管理不严格。施工现场负责人不能坚持在施工现场负责安全生产工作，经常通过电话方式安排施工任务，安全管理人员履职不到位。
（三）事故性质
经调查组认定，“7.16”王志文高处坠落死亡事故为安全生产责任事故。
事故防范和整改措施建议
为了认真吸取事故教训，避免同类事故发生，相关责任单位必须采取以下整改措施：
（一）建筑分公司要从这起事故中认真吸取教训，进一步健全安全生产责任制，不断完善安全管理体系，加大特种作业人员的教育培训力度，加强对作业施工现场督促检查，切实提高从业人员的安全生产和自我防护意识。
（二）建筑分公司立即停止对板材原料厂原三作业区混匀库屋面彩板拆除及安装工程项目施工，重新编制修订该工程专项安全施工方案，方案编制完成经单位主管部门审批后，分别上报本钢建设公司安监部、集团公司安监部、行业监管部门审查，经事故调查组批准后方可恢复施工。
（三）建筑分公司要加强劳务分包单位的资质准入和劳务特种作业的资格审核工作，要保证施工作业人员经过专业机构培训持证上岗，切实做好施工作业人员日常的安全培训和事故案例教育，全面提高施工作业人员安全意识和自我保护能力。
（四）建筑分公司要加强施工作业现场安全隐患排查整治力度，重点排查安全防护措施落实。进一步强化安全确认制，作业前对周围环境进行勘察和确认，发现隐患立即停止作业，同时立即采取可靠的安全防范措施，确保施工安全。
（五）中诚公司要进一步建立健全安全生产责任制和安全生产管理机构，配齐安全管理人员，加强施工作业人员的安全教育和岗前培训，提高作业人员的安全防范意识和操作技能，加强施工作业现场的管理，施工作业人员结成互联互保对子，确保施工中互相监护，坚决杜绝“三违”现象发生。
（六）原料厂要重新修订和完善外来施工准入和审核制度，严格对进入本厂区施工作业的外来单位进行审核、审查，确保施工单位和施工人员有资质、懂操作，加大对施工作业现场的检查频次和力度，深入查找施工单位现场管理上的漏洞，及时发现和制止违章行为，及时消除安全隐患。
对事故有关责任单位和责任者的处理建议
为吸取事故教训，坚持事故处理“四不放过”的原则，对事故相关责任单位和相关责任人做出如下处理建议：
（一）对有关责任单位处理建议
1.建筑分公司是原料厂原三作业区混匀库屋面彩板拆除及安装的施工单位，也是该起事故的主体责任单位，依法对原三车间混匀库屋面彩板施工作业负有全面管理职责。由于该公司疏于施工作业现场管理导致事故发生，依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，依法对本钢建设公司建筑工程分公司处25万元的行政处罚。
2.中诚公司作为劳务分包单位，安全生产规章制度和操作规程不完善，安全管理机构不健全，施工作业现场安全管理不严格，对雇佣的劳务人员安全教育培训不严格，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议依法给予中诚建设有限公司处2.5万元行政处罚。
（二）对有关责任者的处理建议
1.王志文，中诚公司雇佣劳务工，违反高空作业操作规
程，个人安全意识淡薄，施工作业休息时擅自解开安全带离开规定位置，冒险在屋面危险区域行走，彩板坍塌导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，免于责任追究。
2.王凤君，中诚公司雇佣劳务工，建筑分公司十二项目部施工班带班班长，对从业人员安全告知和技术交底不严格，对施工现场人员管理不到位，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予王凤君依法处0.1万元行政处罚。
3.管中胜，中诚公司施工现场劳务班长，对从业人员安全告知和技术交底不严格，做为现场劳务施工单位负责人不能坚持在施工现场，未对施工作业现场进行安全检查和有效的管理，未按照《安全生产培训管理办法》的规定指派施工人员到安全培训资质机构进行系统培训，私自办理登高作业特种作业证，管中胜对本次事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》四十五条规定，建议依法给予管中胜处0.3万元行政处罚。
4.赵晓杰，中诚公司本溪项目部工程负责人，未对雇佣的劳务人员进行安全教育和岗前培训，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》四十五条规定，建议依法给予赵晓杰处0.3万元行政处罚。
5.陈富坤，中诚公司东北地区负责人。作为该公司工程项目主要负责人，未履行现场安全管理责任，对本次事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》四十五条规定，建议依法给予陈富坤0.5万元行政处罚。
6.接金文，建筑分公司十二项目部内部返聘安全员（已经办理内部退养职工）。作为该工程项目专职安全员，没能切实履行施工现场安全生产管理职责，对施工现场安全管理不到位，对本次事故发生负有直接管理责任，建议建筑分公司解除聘用合同，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》四十五条规定，依法给予接金文0.3万元行政处罚。
7.庄学发，建筑分公司十二项目部项目经理，对从业人员安全教育培训不到位，对施工现场违章行为未能及时发现和有效的制止。庄学发作为项目经理，对本次事故发生负有主要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》第十二条，建议给予庄学发行政降级处分。
8.陈松，建筑工程分公司项目管理室主任，公司经理临时明确负责公司安全生产管理工作，作为分管公司安全生产管理工作，未较好履行安全管理职责，对事故发生负管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》十二条，建议给予陈松行政警告处分。
9.王鑫，建筑分公司综合办公室（主管人力资源）主任，负责公司人力资源和员工教育管理工作，对劳务用工审核把关不严，对事故发生负有管理责任，建议建筑分公司对综合办公室主任王鑫通报批评。
10.韦绍林，建筑分公司安全室主任，负责公司安全生产管理工作，对项目部检查督促不够，对事故发生负有管理责任，建议建筑分公司对安全室主任韦绍林通报批评。
11.杨林，建筑分公司经理，负责公司全面管理工作，
是公司安全生产管理第一责任人，依法履行安全管理职责不到位，导致十二项目部安全管理工作存在漏洞，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》第十二条和《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，建议给予经理杨林行政警告处分，并依法处0.7万元的行政处罚。